高額療養費について

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ページ番号1000571  更新日 令和3年10月22日 印刷

 高額療養費とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(一部負担金)が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額(自己負担限度額)を超えた場合に、申請により、その超えた額があとから支給される制度です。

自己負担限度額について

70歳未満の方

自己負担限度額(月額)

区分 ※1

所得要件

限 度 額

基礎控除後の所得 ※2

901万円超

252,600円

(総医療費が842,000円を超える場合、超えた額の1%を加算)

<多数回該当:140,100円 ※4>

基礎控除後の所得 ※2

600万円超~901万円以下

167,400円

(総医療費が558,000円を超える場合、超えた額の1%を加算)

<多数回該当:93,000円 ※4>

基礎控除後の所得 ※2

210万円超~600万円以下

80,100円

(総医療費が267,000円を超える場合、超えた額の1%を加算)

<多数回該当:44,400円 ※4>

基礎控除後の所得 ※2

210万円以下

57,600円

<多数回該当:44,400円 ※4>

住民税非課税世帯 ※3

35,400円

<多数回該当:24,600円 ※4>

※1 区分は毎年7月に再判定し、8月から適用します。また、所得の変動や被保険者の異動などにより、年度途中でも区分の変更があります。
※2 基礎控除後の所得とは総所得金額等から33万円を差し引いた金額です。(令和3年7月診療分まで)令和3年8月診療分から基礎控除が原則43万円となります。
※3 住民税非課税世帯は、同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税である場合となります。
※4 多数該当とは、「同じ世帯」で、当月を含めた過去12カ月間に4回以上高額療養費に該当する場合で、4回目以降の自己負担限度額はこの額になります。

【世帯合算】同一世帯で1カ月につき合算基準額として21,000円(1レセプト)以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して自己負担額を超えた分が高額療養費となります。

70歳以上75歳未満の方

自己負担限度額(月額)

負担

割合

所得区分

外来【A】

(個人単位)

外来+入院【B】

(世帯単位)

3割

住民税

課税世帯

現役並み

所得者※5

現役3. ※6

252,600円

(総医療費が842,000円を超える場合、超えた額の1%を加算)

<多数回該当:140,100円 ※4>

現役2. ※6

167,400円

(総医療費が558,000円を超える場合、超えた額の1%を加算)

<多数回該当:93,000円 ※4>

現役1. ※6

80,100円

(総医療費が267,000円を超える場合、超えた額の1%を加算)

<多数回該当:44,400円 ※4>

2割

一般

18,000円

(年間限度額)

144,000円

57,600円

<多数回該当:44,400円 ※4>

住民税

非課税世帯

低所得2.

※7

8,000円

24,600円

低所得1.

※8

15,000円

※5 現役並み所得者とは、住民税の課税所得(課税標準)が145万円以上の方、およびその方と同じ世帯の方。 ただし、その世帯の該当者の年収が合計520万円未満(該当者が1人の世帯では年収が383万円未満)の場合は、担当窓口への申請により2割負担となります。また、同じ世帯の国保被保険者だった方が後期高齢者医療制度に移行したことにより、高齢者国保単身世帯となった方が、一定以上所得者(住民税の課税所得(課税標準)が145万円以上かつ年収383万円以上)になった場合、同じ世帯の後期高齢者医療制度被保険者(特定同一世帯所属者)も含めた年収の合計が520万円未満の場合は、担当窓口への申請により、2割負担となります。(旧ただし書所得(総所得金額等から基礎控除額の33万円を差し引いた額)の合計額が210万円以下の場合は、2割負担となります。この場合の申請は不要です。)
※6 現役3.とは、課税標準額が690万円以上の方、現役2.とは、課税標準額が380万円以上690万円未満の方、現役1.とは、課税標準額が145万円以上380万円未満の方。
※7 低所得2.とは、世帯主および世帯員全員が住民税非課税世帯の方。
※8 低所得1.とは、世帯主および世帯員全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円で、年金収入が80万円以下の方。

【世帯合算】同一世帯で1カ月に複数の医療機関にかかった場合に、すべて合計して計算することができます。

高額療養費の計算のしかた

  1.  各月1日から月末までを同じ診療月として、かかった医療費を計算します。
  2.  保険診療以外のもの(室料差額等)、入院時の食事代は、高額療養費の計算の対象外です。
  3. 70歳未満の方と70歳以上の方が同じ世帯の場合は、70歳以上の方から高額療養費を計算します。 
  4.  まず、70歳以上の方について、個人ごとに外来の計算をし、同じ方が同じ診療月内に支払った外来の自己負担額の合計が【A】の額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。
  5.  次に、同じ世帯の70歳以上の方が支払った外来の自己負担額(ただし【A】の額を限度とする)と入院の自己負担額をすべて合算した額が【B】の額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。
  6.  次に、同じ世帯に70歳未満の国保加入の方がいる場合は、70歳以上の方の高額療養費の計算をして、なお残る自己負担額(ただし、自己負担限度額未満の場合は自己負担額すべて)と70歳未満の方の1件21,000円以上の自己負担額とを合算し、70歳未満の方の自己負担限度額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。

高額療養費の支給申請手続の簡素化について

 令和3年10月から、高額療養費の支給対象となる方の負担軽減を目的として、高額療養費の支給申請手続を簡素化します。高額療養費の対象となる受診をされた方に、「国民健康保険高額療養費の支給申請の特例に係る同意書」を送付します(受診された月の概ね2カ月後の下旬ごろ)。支給申請手続の簡素化を希望される場合は、同意書を提出することで以後の高額療養費は記載された口座に自動的に振り込みされるようになります。

【支給申請手続簡素化のメリット】

1.従来は高額療養費が発生する度に申請書の提出が必要だったものが、簡素化により不要になる。

2.指定された口座に自動的に振り込まれるため申請漏れが防げる。

3.これまでに申請が漏れていた分の高額療養費も支給される(時効が到来していないものに限る)。

※ただし、下記の場合は自動振り込みが解除されます。

・世帯主が変更になった場合、または世帯主が死亡した場合

・国民健康保険料を滞納した場合

・被保険者証の記号番号が変更になった場合

・その他自動振り込みを継続することが不適当であると判断した場合

【その他注意事項】

次に掲げる事項に該当した場合は、速やかに保険年金課にご連絡ください。

ア.自動振り込みを解除したい場合

イ.自動振り込みをする口座を変更したい場合

ウ.第三者行為(交通事故等)又は業務上の事故による傷病において診察を受けた場合

エ.医療費の一部負担金に未払いが発生した場合

 

申請手続の簡素化(自動振り込み)の手続方法

 高額療養費の対象となる方に、受診された月の概ね2カ月後の下旬を目途に、「高額療養費支給の申請について」の案内を送付しています。案内が届きましたら下記のいずれかの方法で手続してください。

1.市役所保険年金課または各出張所で手続する

次に掲げるものを持参してください。

・「国民健康保険高額療養費の支給申請の特例に係る同意書」

・「国民健康保険高額療養費支給の申請について(通知)」

・預金通帳など振り込み先の金融機関の口座がわかるもの

 

2.郵送で手続きする

「国民健康保険高額療養費の支給申請の特例に係る同意書」のみを、保険年金課 国民健康保険係までご郵送ください。

※上記いずれの場合も、「国民健康保険高額療養費支給申請書」を提出する必要はありません。

【既に自動振り込みの手続をしている場合】

高額療養費の対象となる方に、受診された月の概ね3カ月後の下旬を目途に下記の書類が送付され、振り込みは自動で行われます。

・「国民健康保険高額療養費支給決定通知書」

・「国民健康保険高額療養費 算定用診療報酬明細書一覧」

申請手続の簡素化を希望しない(またはできない)場合の手続方法

 高額療養費の対象となる方に、受診された月の概ね2カ月後の下旬を目途に、「高額療養費支給の申請について」の案内を送付しています。案内が届きましたら下記のいずれかの方法で手続してください。

1.市役所保険年金課または各出張所で手続きする

次に掲げるものを持参してください。

・「国民健康保険高額療養費支給申請書」

・「国民健康保険高額療養費支給の申請について(通知)」

・預金通帳など振り込み先の金融機関の口座がわかるもの

・世帯主の印鑑(朱肉を使うもの)

・世帯主と受診者のマイナンバー(マイナンバーカード、マイナンバーの通知カード(注)、マイナンバーの記載がある住民票の写しまたは住民票記載事項証明書)

(注)「通知カード」は令和2年5月25日に廃止されていますが、通知カードに記載された氏名・住所などが住民票に記載されている内容と一致している場合に限り、引き続き番号確認書類として利用できます。

2.郵送で手続する

「国民健康保険高額療養費支給申請書」のみを、保険年金課 国民健康保険係までご郵送ください。

注意

  • 高額療養費は、医療機関から市に送付される「診療報酬明細書(レセプト)」に基づいて支給を行うため、同明細書の送付が遅れた場合には、案内の送付が遅くなる場合があります。
  • 診療月の翌月1日から2年を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意ください。
  • 保険料に滞りがある方は、振込みできない場合がありますのでご相談ください。

限度額適用認定証(高額療養費の現物給付化)について

 あらかじめ市に申請し、交付される「国民健康保険限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関に提示すると、一医療機関ごとに支払う一部負担金が上記の自己負担限度額までとなります。申請は保険年金課窓口で行えます。ただし、70歳以上の被保険者で「現役3.」「一般」の区分の方は、保険証が限度額適用認定証を兼ねますので限度額適用認定証は必要ありません。

 「国民健康保険限度額適用認定証」の発効期日は原則として、申請日の属する月の1日からとなります。(申請した月が資格を取得した月である場合、発効期日は、資格取得日からになります。)

国民健康保険高額療養費資金貸付制度について

国民健康保険では高額療養費の支給に該当する見込みがある療養に関する医療費について、医療機関等から請求を受けた場合に、高額療養費支給見込額の10分の9に相当する額以内の額の貸し付けを行う制度があります。
詳細につきましては、保険年金課までお問い合わせください。

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市民生活部 保険年金課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第1庁舎1階
電話:04-7150-6077 ファクス:04-7150-3309
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