償還払いの申請（子ども医療費助成金交付申請書）

ページ番号1001256　 更新日 令和6年9月10日

印刷大きな文字で印刷

お知らせ

令和5年8月診療分から自己負担金の「月額上限」を導入しました。
 

　同一医療機関・同一月で通院6回以降、入院11回以降は自己負担金が無料となります。適用を受けるためには、1カ月分すべての領収書をまとめて申請してください。

対象となる医療費

• 県外の医療機関で受診したとき
• 県内の医療機関で受給券を提示しないで保険診療の一部負担金を支払ったとき
• 他の法令等による医療費助成（小児慢性特定疾病医療など）の自己負担額
• 健康保険の給付対象となる補装具、弱視眼鏡等にかかった費用

※下記は子ども医療費助成の対象外です。

• 健康保険適用外の医療費（予防接種、健康診断等）
• 学校管理下・第三者行為によるケガや病気等（ご加入の各種保険・加害者による補償が優先します） 

申請に必要なもの

添付書類

1.領収書の原本（保険適用のもの）
※お子さまの氏名、医療機関名、保険診療点数、受診日、（領収印）が表示されていることを確認してください。 領収金額のみ記載の場合は、別途明細書を添付いただくか、医療機関等で受診者、保険点数（総医療費等）を記入していただいてください。

次に該当する場合は追加書類が必要です

他の医療費助成制度（小児慢性・指定難病等）を利用している

6.各制度の受給者証のコピー、受診月の自己負担上限額管理票のコピー

10割負担した

7.健康保険組合発行する療養費決定通知のコピー
※領収書はコピーで可。健康保険組合での保険適用手続きに原本が必要ですのであらかじめコピーをご用意ください。

治療用装具・弱視眼鏡を作成した

7.健康保険組合が発行する療養費決定通知のコピー
8.医師の意見書・処方箋等のコピー
※領収書はコピーで可。健康保険組合での保険適用手続きに原本が必要ですのであらかじめコピーをご用意ください。

一部負担金が21,000円以上の場合

9.高額療養費等支給証明書に健康保険組合から証明を受けたもの又は健康保険組合発行の高額療養費支給（不支給）決定通知
※申請書下段の同意書へ記入が必要です。

※9について（高額療養費について）
　同月・同医療機関で保険負担分21,000円以上支払うと、「高額療養費」や「付加給付金」が支給される可能性があります。子ども医療費助成では、高額療養費等の支給決定額を差し引いた額から助成決定するため、高額療養費等支給証明書又は高額療養費支給（不支給）決定通知を必ず添付してください。
　また、市が決定内容について保険者に直接問い合わせることがありますので、申請書下段の同意書に、被保険者の方の記名押印をお願いします。

申請には下記の様式をお使いください。（市役所・各出張所窓口にも備えてあります）

• 子ども医療費助成金交付申請書（償還払い） （Excel 61.5KB）
• 子ども医療費助成金交付申請書（償還払い） （PDF 861.6KB）
• 高額療養費等支給証明書 （PDF 130.9KB）

領収書原本の返却について

償還払いの申請窓口

申請期限

助成金の振込み

注意事項

・　申請書の内容について担当から問い合わせることがあります。
・　申請後に追加書類の提出を求めることがあります。
・　書類不備等がある場合は、申請書を返却させていただくことがあります。
・　支払日は変更になることがあります。（年末年始等）