子ども医療費助成金交付申請書（償還払い）

乳幼児から高校3年生までのお子様が、千葉県外の病院等に受診・入院した場合の医療費、及び受給券交付までの間にかかった医療費について、助成を受けるための申請書

申請書を印刷する際の注意点

1. 用紙のサイズ
   申請書のサイズは、A4版となります。それ以外のサイズの用紙は使用しないでください。
   また、印刷する際の拡大・縮小はしないでください。
2. 印刷用紙について
   普通紙・プリンター専用用紙を使用してください。チラシ・画用紙などは使用しないでください。

様式ファイル

• 子ども医療費助成金交付申請書（償還払い） （Word 33.1KB）
• 子ども医療費助成金申請書（償還払い） （PDF 224.8KB）
• 高額療養費等支給証明書 （Excel 17.4KB）
• 高額療養費等支給証明書 （PDF 142.1KB）