児童手当・特例給付認定請求書

主に、第1子目のお子様の出生や流山市に転入した等、流山市に初めて児童手当を請求する時に提出が必要です。

代理人の方が申請する場合は、委任状が必要です。様式は自由です。請求者が下記の内容について記入してください。
（1）請求者の住所、氏名、押印
（2）代理人の住所、氏名、請求者との間柄
（3）委任する内容（児童手当認定請求手続き等代理人に委任する手続の名称）
（4）委任状の宛名（流山市長、作成年月日）

様式ファイル

• 児童手当・特例給付認定請求書 （PDF 556.9KB）
• （本人記入例）児童手当・特例給付認定請求書 （PDF 487.2KB）
• （代理人記入例）児童手当・特例給付認定請求書 （PDF 484.9KB）
• 委任状（児童手当用） （PDF 201.1KB）

様式ファイルを印刷する場合の注意

1. 用紙のサイズ
   申請書のサイズは、A4版となります。それ以外のサイズの用紙は使用しないでください。
   また、印刷する際の拡大・縮小はしないでください。
2. 印刷用紙について
   普通紙・プリンター専用用紙を使用してください。チラシ・画用紙などは使用しないでください。