児童手当認定請求書

　主に、第1子目のお子様の出生や流山市に転入した等、流山市に初めて児童手当を請求する時に提出が必要です。児童の父母等のうち、児童の生計を主に担っている方（原則、所得の高い方）がご申請ください。

　※次のいずれかに該当し、申請を希望する方は、個別に状況を確認する必要があるため、申請前に子ども家庭課までお問い合わせをお願いいたします。

• 離婚、離婚協議中、DVにより受給者等と別居し、児童と同居している配偶者
• 父母に代わって養育している保護者
• 施設・里親で養育している方

必要書類

　次のものを添付して、「認定請求書」を提出してください。

• 請求者（受給者）の健康保険被保険者証 （請求者が被用者（会社員等）の場合）の写し
• 請求者（受給者）名義の金融機関の口座番号がわかるものの写し
• 請求者本人（代理人が申請を行う場合は代理人）の身元を確認できるものの写し
• 本籍地が発行する「戸籍の附票」の写し（※請求者（受給者）または配偶者が本年1月1日時点で日本に住民登録がなかった場合のみ）

　※子ども家庭課窓口又は市役所各出張所にて代理人が提出する場合は、「委任状」が必要です。
　※申請者と支給対象児童が別居している場合は、「別居監護申立書」も提出してください。
　※大学生年代のお子様の経済的負担をしていて、0歳から大学生年代までのお子様を含めて3人以上養育している方は、「監護相当・生計費の負担についての確認書」も併せて提出してください。
　※その他、必要に応じて追加の書類が必要になることがあります。 

様式ファイル

• 児童手当認定請求書 （PDF 361.8KB）
• （記入例）児童手当認定請求書 （PDF 514.6KB）
• 委任状（児童手当用） （PDF 151.8KB）

様式ファイルを印刷する場合の注意

1. 用紙のサイズ
   申請書のサイズは、A4版となります。それ以外のサイズの用紙は使用しないでください。
   また、印刷する際の拡大・縮小はしないでください。
2. 印刷用紙について
   普通紙・プリンター専用用紙を使用してください。チラシ・画用紙などは使用しないでください。