未熟児養育医療申請書類

手続きの種類

未熟児養育医療の給付申請、変更申請

説明事項

• リーフレットをよく読んで申請してください。
• 変更承認申請書は、承認内容に変更が生じた際に提出してください。
• 申請書のサイズは、A4版となります。それ以外のサイズの用紙は使用しないでください。また、印刷する際の拡大・縮小はしないでください。
• 用紙は普通紙・プリンター専用用紙を使用してくだい。チラシ・画用紙などは使用しないでください。

提出先部署等

申請手続・変更手続きについて
　健康増進課（保健センター）　04-7154-0331　

養育医療券・自己負担金・子ども医療費助成について
　市役所子ども家庭課　04-7150-6082

様式ファイル

• （記入例）給付申請書 （PDF 217.1KB）
• 新規（1）養育医療給付申請書 （PDF 172.2KB）
• 新規（2）養育医療意見書 （PDF 151.9KB）
• 新規（3）世帯調書 （PDF 165.2KB）
• 新規（4）控除対象扶養親族に関する申告書 （PDF 172.8KB）
• 新規（1）養育医療給付申請書 （Word 34.6KB）
• 新規（2）養育医療意見書 （Word 58.0KB）
• 新規（3）世帯調書 （Word 40.4KB）
• 新規（4）控除扶養親族に関する申告書 （Excel 22.8KB）
• 変更（1）変更承認申請書 （PDF 174.6KB）
• 変更（1）変更承認申請書 （Word 33.2KB）

リーフレット

• 養育医療リーフレット （PDF 386.1KB）

関連リンク

• 未熟児養育医療