児童手当・特例給付額改定認定請求書／額改定届

受給者が、第2子以降の出生などにより、新たに支給要件となるお子さんを養育することになった場合や、支給対象児童のうち何人かを養育しなくなった場合には、額改定の請求または届出をしてください。

代理人の方が申請する場合は、委任状が必要です。様式は自由です。請求者が下記の内容について記入してください。
（1）請求者の住所、氏名、押印
（2）代理人の住所、氏名、請求者との間柄
（3）委任する内容（児童手当認定請求手続き等代理人に委任する手続の名称）
（4）委任状の宛名（流山市長、作成年月日）

様式ファイル

• 児童手当・特例給付額改定認定請求書／額改定届 （PDF 252.9KB）
• （記入例）児童手当・特例給付額改定認定請求書／額改定届 （PDF 267.4KB）
• 委任状（児童手当用） （PDF 201.1KB）

様式ファイルを印刷する場合の注意

1. 用紙のサイズ
   申請書のサイズは、A4版となります。それ以外のサイズの用紙は使用しないでください。
   また、印刷する際の拡大・縮小はしないでください。
2. 印刷用紙について
   普通紙・プリンター専用用紙を使用してください。チラシ・画用紙などは使用しないでください。