流山市情報共有システム申請様式（医療・介護専門職向け）

流山市情報共有システムについて（医療・介護専門職向け）

医療・介護専門職の方を対象とし、多職種連携の効率的・効果的な運用のため、ICTを活用した情報共有システムを導入しています。
流山市情報共有システムの活用にあたっては、以下の申請様式、ご本人・ご家族様向け説明同意書等をダウンロードをしてお手続きをお願いします。

流山市情報共有システム

利用手引書

• 流山市情報共有システム利用手引書（令和4年11月改正） （PDF 2.3MB）

様式のご案内

提出様式の種類は下記の通りです。
様式のダウンロードは本ページ下部からお願いします。

様式番号	様式種類	手続き内容	押印または 署名
様式1-1	利用申請書	新規、追加のシステム利用者登録	要(※)
様式1-2	利用端末登録申請書	新規、追加のシステム利用端末登録	-
様式2	登録事項変更・修正 申請書	登録事項に変更があった場合	-
様式3	委任状	手続きを代表者以外に委任する場合	要
様式4	利用対象者・関係機関 登録申請書	情報共有システム上で情報共有したい 利用対象者がいる場合	-
様式5	登録事項現況届	流山市から年に1回、システム利用者の 利用状況を確認します。	-
個人情報 同意書	利用対象者、ご家族 向け説明同意書	情報共有したい利用対象者への 説明、同意取得の様式	要

※様式3により法人等の代表者が代理人を指名し、情報共有システムの利用等に関する手続きを委任した場合は、受任者の押印もしくは署名をお願いします 。

申請様式

1．利用登録申請

情報共有システムの利用を希望する際は、以下の様式を作成し、必要な手続きをお願いします。

• 様式1-1「利用申請書」 （Excel 27.4KB）
• 様式1-1「利用申請書」 （PDF 348.4KB）
  システムを利用する方を登録する様式です。
  裏面が誓約書となっています。両面印刷の上、ご記入ください。
• 様式1-2「利用端末登録申請書」 （Excel 23.7KB）
• 様式1-2「利用端末登録申請書」 （PDF 375.8KB）
  システムを利用する端末（PC、タブレット等）を登録する様式です。
• 様式4「利用対象者・関係機関登録申請書」 （Excel 15.0KB）
• 様式4「利用対象者・関係機関登録申請書」 （PDF 114.9KB）
  システム上で情報共有したい利用対象者がいる場合に、利用対象者・関係機関を登録する様式です。
• 委任状 （Word 20.1KB）
• 委任状 （PDF 176.8KB）
  手続きを代表者以外に委任する場合の様式です。
• 個人情報同意書（利用対象者、ご家族向け説明・同意取得様式） （Word 34.1KB）
• 個人情報同意書（利用対象者、ご家族向け説明・同意取得様式） （PDF 156.7KB）
  関係職種がシステム利用対象者・ご家族へ訪問し、説明・同意を取得する際の様式です。

2．登録事項の変更

システム利用者について、登録事項に変更があった場合に提出してください。

• 様式2「登録事項変更・修正申請書」 （Excel 21.5KB）
• 様式2「登録事項変更・修正申請書」 （PDF 156.2KB）

3．システム利用者の定期的な登録状況の確認

情報共有システム登録事業所は毎年1回、現況把握をさせていただきます。
該当時期になりましたら流山市（介護支援課）より様式5の提出を依頼しますので 御協力お願いいたします。

• 様式5「登録事項現況届」 （Excel 26.3KB）
• 様式5「登録事項現況届」 （PDF 316.8KB）

提出方法

押印が必要となる様式は、郵送または介護支援課窓口まで持参してください。

押印が不要となる様式は、郵送・持参での提出に加え、電子メールでの提出が可能です。