流山市情報共有システム（ICT）

流山市情報共有システム（ICT）について（医療・介護専門職向け）

流山市情報共有システム（ICT）の申請様式、ご本人・ご家族様への説明シートです。

医療・介護専門職の方を対象とした様式となります。申請時は、ダウンロードをしてご利用ください。

流山市情報共有システム

利用手引書

• 流山市情報共有システム利用手引書 （PDF 9.8MB）

申請様式

• 情報共有システム利用申請書（流山市様式1-1） （PDF 20.0KB）
  裏面が誓約書となっています。両面印刷の上、ご記入ください。
• 情報共有システム利用申請書（流山市様式1-1）　記載例 （PDF 34.6KB）
• 情報共有システム利用端末登録申請書（流山市様式1-2） （PDF 148.1KB）
• 情報共有システム利用登録事項変更・修正申請書（流山市様式2） （PDF 6.5KB）
• 情報共有システム利用登録事項変更・修正申請書（流山市様式2）　記載例 （PDF 51.3KB）
• 委任状（流山市様式3） （PDF 6.2KB）
• 委任状（流山市様式3）記載例 （PDF 10.1KB）
• 情報共有システム利用対象者・関係機関登録申請書（流山市様式4） （PDF 66.6KB）
• 情報共有システム利用登録依頼書（カナミックネットワーク会員専用様式1－2） （PDF 40.2KB）
  医療機関用
• 情報共有システム利用登録依頼書（カナミックネットワーク会員専用様式2－2） （PDF 40.8KB）
  医療機関以外用
• 情報共有システムID停止依頼書（カナミックネットワーク会員専用様式3） （PDF 57.8KB）
• ご本人、ご家族様への説明シート （PDF 9.2KB）

提出方法

郵送または介護支援課窓口まで持参（押印が必要となる書類があるため。）

押印について

提出書類の押印については、下記の通りです。 

押印について

様式	押印について
流山市様式1-1 流山市様式1-2 流山市様式2 流山市様式4	記名のみ可。
流山市様式3	署名（自署）があれば、押印省略可。 署名（自署）でない場合、代表者印等の押印が必要。
カナミックネットワーク会員専用様式1-2 （医療機関用） カナミックネットワーク会員専用様式2-2 （医療機関以外用） カナミックネットワーク会員専用様式3	代表者印の押印が必要。