流山市情報共有システム(ICT)
ページ番号1016286 更新日 令和3年12月15日 印刷
流山市情報共有システム(ICT)について(医療・介護専門職向け)
流山市情報共有システム(ICT)の申請様式、ご本人・ご家族様への説明シートです。
医療・介護専門職の方を対象とした様式となります。申請時は、ダウンロードをしてご利用ください。
流山市情報共有システム
利用手引書
申請様式
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情報共有システム利用申請書(流山市様式1-1) (PDF 20.0KB)
裏面が誓約書となっています。両面印刷の上、ご記入ください。 -
情報共有システム利用申請書(流山市様式1-1) 記載例 (PDF 34.6KB)
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情報共有システム利用端末登録申請書(流山市様式1-2) (PDF 148.1KB)
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情報共有システム利用登録事項変更・修正申請書(流山市様式2) (PDF 6.5KB)
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情報共有システム利用登録事項変更・修正申請書(流山市様式2) 記載例 (PDF 51.3KB)
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委任状(流山市様式3) (PDF 6.2KB)
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委任状(流山市様式3)記載例 (PDF 10.1KB)
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情報共有システム利用対象者・関係機関登録申請書(流山市様式4) (PDF 66.6KB)
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情報共有システム利用登録依頼書(カナミックネットワーク会員専用様式1-2) (PDF 40.2KB)
医療機関用 -
情報共有システム利用登録依頼書(カナミックネットワーク会員専用様式2-2) (PDF 40.8KB)
医療機関以外用 -
情報共有システムID停止依頼書(カナミックネットワーク会員専用様式3) (PDF 57.8KB)
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ご本人、ご家族様への説明シート (PDF 9.2KB)
提出方法
郵送または介護支援課窓口まで持参(押印が必要となる書類があるため。)
押印について
提出書類の押印については、下記の通りです。
様式 |
押印について |
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流山市様式1-1 流山市様式1-2 流山市様式2 流山市様式4 |
記名のみ可。 |
流山市様式3
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署名(自署)があれば、押印省略可。 署名(自署)でない場合、代表者印等の押印が必要。 |
カナミックネットワーク会員専用様式1-2 (医療機関用) カナミックネットワーク会員専用様式2-2 (医療機関以外用) カナミックネットワーク会員専用様式3 |
代表者印の押印が必要。 |
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 介護支援課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6531 ファクス:04-7159-5055
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。