高齢者施設に入所されている方へ

施設で接種する医療機関を確認してください

市内契約医療機関

予診票は医療機関に設置していますので、設置している予診票を御使用ください。予診票を設置している医療機関は各予防接種のページで確認してください。

・生活保護受給者の方は、接種時に「生活保護受給証明書」を医療機関に御提出ください。

• 高齢者の肺炎球菌感染症予防接種
• 高齢者の帯状疱疹予防接種

※なお、「高齢者肺炎球菌感染症予防接種」の予診票は対象者に個別で郵送しています。

市外契約医療機関(千葉県内)

市外の一部医療機関に予診票を設置しています。予診票設置医療機関は前項目の各予防接種のページを確認してください。予診票を設置していない医療機関を利用する場合は予診票の交付申請を行ってください。

<予診票交付申請方法>

1.電子申請(パソコン・携帯電話)

• ちば電子申請サービス（外部リンク）

2.電話

3.健康増進課窓口来所(流山市保健センター内)　※市役所・出張所では対応していません。

→郵送は予診票交付申請から1週間程度かかります。余裕をもって申請してください。

→施設の方が申請する場合：委任状(書式は任意)を健康増進課に御提出ください。（本人・家族と後見人が申請する場合は委任状は不要)　

・委任状の提出にあたっては本人の接種の意思確認が必要になります。確認が取れない場合は定期接種としては実施できません。

・生活保護受給者の方は、接種時に「生活保護受給証明書」を医療機関に御提出ください。

• 千葉県内定期予防接種契約医療機関（外部リンク）

千葉県外の医療機関

医療機関と流山市で契約が必要になります。事務手続きのため医療機関名と連絡先を健康増進課に御連絡ください。

手続きには2種類あり、内容によって申請書類などの手続きが変わります。(どちらになるかは医療機関の選択により決定します。)　　　　

1.契約書による契約：自己負担金のみ支払う：手続きに通常1カ月程度要します。

2.償還払い（契約ができない場合）：接種費用を全額支払った後市に助成を申請する：手続きに通常3週間程度要します。

1,2いずれの場合も健康増進課から申請者に連絡を致します。

1.契約の場合は「B類疾病にかかる定期予防接種申請書」を健康増進課に御提出ください。

• B類疾病にかかる定期予防接種申請書 （Word 38.0 KB）
• B類疾病にかかる定期予防接種申請書 （PDF 157.8 KB）

2.償還払いの方は「千葉県外で医療機関で予防接種を希望される方へ」を御確認ください。

 

• 千葉県外の医療機関で予防接種を希望される方へ

 

申請者が入居施設職員の場合：「委任状」を申請書と一緒に健康増進課に提出してください。(委任状の書式は任意)

→（本人・家族と後見人が申請する場合は委任状は不要)　

・委任状の提出にあたっては本人の接種の意思確認が必要になります。確認が取れない場合は定期接種としては実施できません。

・生活保護受給者の方は、接種時に「生活保護受給証明書」を医療機関に御提出ください。