千葉県外の医療機関で予防接種を希望される方へ

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ページ番号1000700  更新日 令和3年7月29日 印刷

予防接種は、住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。

里帰り出産や長期の入院等のやむをえない事情により、千葉県外で接種を希望される場合は、流山市で発行する「定期接種実施依頼書」と流山市の予診票が必要となります。(予診票は生後1カ月頃、予防接種ノートを住民登録されている住所に郵送します。転入された方は、下記内部リンクを参照してください。)

この手続きをすることで、予防接種費用を全額お支払いいただき、後日流山市にご請求いただく償還払いの制度を利用できます。また万が一重大な健康被害(治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残す等)が生じた場合に、予防接種法に基づく健康被害の救済制度の対象とするために必要な手続きです。

※助成金額には上限があります。費用によっては自己負担額が発生する可能性がございますのでご了承ください。

※千葉県内の一部医療機関は「千葉県定期予防接種の相互乗り入れ事業」により、千葉県医師会に所属し、本事業に賛同する医師がいる医療機関と定期接種が行える体制があります。

手続き方法

1.流山市定期接種実施依頼書の交付申請

まず、接種を希望される病院に、接種が可能かどうかお電話等でご確認ください。

確認が取れましたら「流山市定期接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、郵送または直接保健センターまで提出してください。

提出書類

1.流山市定期接種実施依頼書交付申請書

2.返信用封筒(94円)

※依頼先を記入していただく箇所がございます。事前に滞在先の市町村へ「接種医療機関等」宛てか「市区町村」宛てかをご確認いただき、間違いのないようご記入ください。

2.「流山市定期接種依頼書」の交付 および 予防接種の実施

お手元に届いた「流山市定期接種依頼書」を実施先に提出し、原則流山市の予診票をご使用のうえ、予防接種を受けてください。

「流山市定期接種依頼書」の発行は、申請書の受理日より1~2週間お時間をいただいております。

「流山市定期接種依頼書」がお手元に届く以前に接種を受けた場合は、市の予防接種としては受けられず、任意接種として全額自費で接種していただくこととなりますので、ご注意ください。

※高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種については、本人の意思が必要です。

※高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種の予診票は予防接種実施依頼書交付時に併せて送付します。

3.償還払い申請

以下の書類を郵送または直接保健センターまで提出してください。

提出書類

1.流山市定期接種費用請求書(定期接種実施依頼書交付時に併せて送付します)

 →振込先が申請者名義でない場合、委任状が必要になります。

2.接種費用内訳明細書(定期接種実施依頼書交付時に併せて送付します)

3.助成対象予防接種に要した費用の領収書の原本

4.予防接種を受けた証明となるもの:予診票(流山市控)又はこれに準ずるもの

 

申請期限は、接種日から1年です。なるべく早めにお手続きをしてください。

 

4.支払い

審査後、妥当と認められた場合は、流山市定期接種費用支弁支給決定通知書を交付後、流山市で定めている額を上限とした助成額を指定の口座へ振り込みます。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 健康増進課
〒270-0121 流山市西初石4丁目1433番地の1 流山市保健センター
電話:04-7154-0331 ファクス:04-7155-5949
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。