特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用助成

任意予防接種費用の助成を実施します

骨髄移植等特別な理由により定期予防接種の再接種が必要な方へ

小児がんなどの治療として骨髄移植を行った場合、移植前に接種した定期予防接種の免疫が低下もしくは消失するため、医師から任意で再度必要な予防接種の受け直しを奨励され、再接種することがあります。

しかし、現在国で定められている予防接種法では定期接種として認められていないため、全額自己負担となり、保護者の経済的負担が大きくなります。

流山市では、経済的負担の軽減、お子さんの疾病予防のため、令和2年4月1日接種分より再接種費用の助成を開始します。

 

助成対象予防接種

費用助成の対象となる予防接種および接種の条件年齢は以下のとおりです。

上限年齢	予防接種の種類
4歳まで	BCG
6歳まで	小児の肺炎球菌感染症
10歳まで	ヒブ感染症
15歳まで	四種混合、五種混合
20歳まで	二種混合、水痘、麻しん風しん（MR）、日本脳炎、 ヒトパピローマウイルス感染症、B型肝炎、三種混合、不活化ポリオ

助成対象者

この費用助成の対象となる方の要件は、接種日において、以下の1.～3.のすべてを満たしているお子さんです。

1. 疾病等の治療として骨髄移植を受けた等の特別な理由により免疫が消失したため、既に接種した定期の予防接種による免疫の効果が期待できないと医師に判断されたこと。
2. 再接種した日において、流山市に住民票があること。
3. 各予防接種ごとの上限年齢までに予防接種を受けること。

※再接種前に必ず保健センターへご連絡、助成対象となるかご確認ください。

助成額

助成額は各予防接種1回の再接種につき、それぞれ下記PDF、別表の上限額まで助成いたします。

予防接種に要した費用が上限額を超える場合につきましては、差額分が自己負担額となります。

※生活保護世帯の方は、上限額にかかわらず助成いたします。

• 令和4年度　助成上限額一覧 （PDF 122.8KB）
• 令和5年度　助成上限額一覧 （PDF 162.6KB）
• 令和6年度　助成上限額一覧 （PDF 196.4KB）

申請に必要なもの

申請には、1.下記申請書類、添付書類　2.印鑑（シャチハタ不可）　3.振込先口座が必要です。

申請書類は保健センターへご連絡、窓口でご記入、または下記データをダウンロードしご使用ください。

　・特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用助成申請書（別記第1号様式）

　・予防接種の再接種に要した費用の領収書（原本）

　・予診票、母子健康手帳等の接種記録がわかるもの（写し）

　・特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書（別記第2号様式）

　・医師の判断書（別記第3号様式）

　・委任状（申請者と振込先名義人が異なる場合のみ必要です）

 

• 特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用助成申請書　PDF版 （PDF 161.6KB）
• 特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用助成申請書　Word版 （Word 22.5KB）
• 令和5年度　特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書　PDF版 （PDF 186.2KB）
• 令和5年度　特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書　Word版 （Word 85.0KB）
• 令和6年度　特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書　PDF版 （PDF 208.4KB）
• 令和6年度　特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書　Word版 （Word 94.0KB）
• 医師の判断書　PDF版 （PDF 258.5KB）
• 医師の判断書　Word版 （Word 15.8KB）
• 委任状　PDF版 （PDF 308.1KB）
• 委任状　Word版 （Word 15.9KB）

申請から助成までの流れ

この費用助成は

1　保健センターへ問い合わせ

2　医師の判断書の作成

3　予防接種

4　申請

5　審査・決定（却下）

6　振込

が主な流れになります。

【申請】

申請は以下の手順で行ってください。

1　保健センターへ問い合わせ。（電話、保健センター窓口）

　　・再接種前にご連絡ください。当費用助成、申請の流れについて説明いたします。

2　接種前に医師の判断書（第3号様式）へ医師より記入いただく。

　　医師より免疫が消失し、再接種を奨励する旨の「医師の判断書」をいただいてください。

3　予防接種を受ける。（自己負担での任意接種）

　　・予防接種は一度自己負担でお支払いください。

　　・免疫がつくまでに複数回接種することがありますが、接種間隔は各予防接種により異なります。

　　　申請期限は最長2年までとなっております。

　　・接種に要した領収書は必ず保管ください。（原本が必要になります。）

4　保健センターへ申請する。

　　・郵送で申請する

　　　申請書、明細書、医師の判断書、委任状(必要な方のみ)を保健センターへ郵送ください。

　　　送付記録が残る郵便(簡易書留)等で郵送いただきますようお願いします。

　　・保健センターの窓口で申請する

　　　医師の判断書、添付書類、振込先がわかるものをお持ちの上、窓口へお越しください。

【審査・決定（却下）】

申請の翌月までに申請書類等に不備がないか、審査し、決定（却下）通知を翌月下旬までに送付いたします。

【振込】

申請の翌月末にお振込みします。

手続きの種類

保健センターへ問い合わせ。申請書等を提出。

説明事項

骨髄移植等免疫が消失した子に対する任意予防接種の費用を助成します。

添付書類

必要

上記申請書類参照。

提出先部署等

流山市役所　健康福祉部　健康増進課（流山市保健センター）

郵送での提出

提出できます

ファクスでの提出

提出できません