12 居宅介護(介護予防)福祉用具販売申請書
様式ファイル
※受領委任払用の申請書等の様式については、流山市の受領委任払い事業者に登録されている事業者のみご利用できる様式となりますのでご注意ください。
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) (Word 25.2KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) (PDF 200.3KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (Word 29.7KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (PDF 665.7KB)
- 福祉用具購入に係る確認書(受領委任払い) (Excel 18.7KB)
- 福祉用具購入に係る確認書(受領委任払い) (PDF 207.4KB)
- 領収書添付用紙 (PDF 39.7KB)
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。
ご意見をお聞かせください
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 介護支援課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6531 ファクス:04-7159-5055
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。