05 介護保険送付先指定申請書

介護保険に係る書類は、原則被保険者の住民票上の住所へ送付します。ただし、下記の添付書類の申請理由に記載されているような場合は、必要書類を添えて申請することで、送付先の住所等を変更することができます。　

※必ず下記の注意事項・必要な添付書類を確認し、被保険者（またはその関係者）および送付先の方に説明をしてから申請をしてください。また、送付先指定申請書の表面上部の同意欄のチェックの記入をしてから提出をしてください。　

注意事項

1.〈送付先指定する郵便物〉で、チェックした項目の書類のみ送付先が変更されます。
チェックしていない項目の書類は、従来どおり住民票の住所へ送付されます。

2.介護認定の結果のみを送付先指定したい場合は、送付先指定申請書の表面送付先指定する郵便物のチェック項目で介受「被保険者証・認定申請関係」のみにチェックをしてください。
※新規の場合に限り、負担割合証も同封して送付されます。

3.既に発送準備がされている郵便物については、送付先の変更が間に合わない場合がありますので御了承ください。

4.設定した送付先を変更または解除する場合は、再度、介護保険送付先指定申請書が必要です。なお、変更については、元の送付先が解除となることについて、関係者に了承を得てください。

5. 次のいずれかに該当した場合、送付先設定を解除することがあります。
・送付先設定について、被保険者本人、親族等の同意が得られていないと認められた場合
・虚偽による届出であると認められた場合
・設定した送付先に郵便物が届かない場合
・その他適当でないと市が判断した場合

申請方法

1.窓口申請(市役所本庁舎のみ)・・・送付先指定申請書、必要書類をご持参のうえ、介護支援課までお越しください。(申請書については窓口で記入することも可能です。)

2．郵送申請・・・送付先指定申請書に必要事項を記載のうえ、必要書類と併せて介護支援課まで送付してください。

※お電話での申請は受付けていません。

添付書類

添付書類一覧表

申請理由	必要な添付書類	注意点
被保険者本人が郵便物を管理することが困難なため （親族等に送る等）	送付先となる方（受取人）の本人確認書類の写し ※運転免許証・マイナンバーカードなど	送付先となる方（受取人）の住所および氏名がわかるように添付してください。
病院・施設への送付希望のため （長期で入院・入所等）	入院・入所していることが確認できる書類の写し ※入所証明書や入所契約書,医療機関の領収書など	施設（医療機関）名称と住所および氏名が分かるように添付してください。
成年後見人等の保護や支援を受けているため (成年後見人等に送る)	1.受取人（成年後見人等）の本人確認書類の写し ※運転免許証・マイナンバーカードなど 2.審判書または登記事項証明書の写し	受取人（成年後見人等）の住所および氏名がわかるように添付してください。 1.2.両方の提出が必要です。
送付先変更の解除 （送付先を住民票住所に戻す、 他の申請者が設定するため等)	送付先となる方（受取人）の本人確認書類の写し ※運転免許証・マイナンバーカードなど	解除の理由をお書きください。 また、別の送付先に変えたい場合、その旨をご記入ください。
その他 （被保険者が一時的に居所を 移しているため、送付先の方 が転居したため等）	送付先となる方（受取人）の本人確認書類（または氏名と住所が確認できるもの）の写し ※一時的に居所を移している場合、氏名と住所が記載がされた公共料金の請求書・消印のある郵便物など	申請理由のその他欄に「家の建て替えのため」、「送付先人の転居」など具体的な理由をお書きください。 送付先となる方（受取人）の名前と住所がわかるように添付してください。

 

様式ファイル

• 介護保険送付先指定申請書(表裏)【令和8年5月～】 （PDF 322.4 KB）
• 介護保険送付先指定申請書（書き方） （PDF 342.6 KB）