09 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（小規模多機能型を含む）

• 居宅介護支援事業者に居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する際は、被保険者が市町村長に届け出るものです。
• この届出により、介護保険サービス事業者は保険給付を受けることができます。
• 介護予防支援、介護予防ケアマネジメントも同様です。

【居宅介護支援】

• 介護保険法第46条第4項
• 介護保険法施行規則第77条
   
• 他のサービスも同様に規定されています。

• 被保険者本人
• ただし、家族やケアマネージャーが提出を代行できます。

• 介護保険被保険者証（写しは不可）
  介護認定申請中で市に提出済みの場合は不要です。

• 本届出、下部注意欄を参照してください。

• 窓口、郵送
  流山市役所介護支援課
  （本ページ下部問い合わせ先をご覧ください。）
• ファクス、メールでの受付はできません。
• 出張所での受付はできません。

次のいずれかの方法が可能です。

• その場で持ち帰り（被保険者証の添付がある場合に限ります）
• 被保険者宅へ郵送（通知先を設定している場合は通知先へ郵送）

• 介護保険被保険者証に印字される日付は届出日です。
  サービス開始日（事業所変更日）ではありません。
• サービス開始日（事業所変更日）に記入した日付から保険給付を受けることができます。
  月額制サービスを利用している場合は契約日を記入してください。（日割りの関係があるため）

• 個人番号の記載がなくても受付できます。
• 個人番号を記載された場合は、以下のものが必要になります。
  【申請者が本人の場合】
  1.本人の身分証明書
  2.個人番号が確認できる書類（個人番号カード等）

  
  【申請者が代理人の場合】
  1.代理権を確認できる書類（委任状等）
  2.代理人の身分証明書
  3.本人の個人番号が確認できる書類（本人の個人番号カード又はその写し等）