03 介護保険　要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定　申請書

要介護（要支援）認定を受けるための申請書です。介護保険サービスを受けるためには、要介護（要支援）認定が必要です。

R4/4/1　申請書の様式が変更となりました。

要介護（要支援）認定申請書

介護保険被保険者証を添えて、流山市役所介護支援課へ申請してください。
（認定手続の詳しい流れなどについては、以下のリンク先のページをご参照ください。）

• 01 要介護（要支援）認定の流れ

様式ファイル

• 要介護（要支援）認定申請書【市役所等へ提出】 （Word 98.0KB）
• 要介護（要支援）認定申請書【市役所等へ提出】 （PDF 363.1KB）
• 要介護（要支援）認定申請書の記入方法 （PDF 692.2KB）
• 要介護（要支援）認定申請書の記入例 （PDF 442.0KB）
• 要介護（要支援）認定申請にかかるマイナンバーの取り扱い （PDF 302.9KB）

問診票

本人または本人の自宅での様子を把握している方が「問診票」を記入して、主治医へ提出してください。

様式ファイル

• 問診票【主治医へ提出】 （PDF 439.8KB）