04 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

要介護状態区分の変更を受けるための申請書です。有効期間中に心身の状態が著しく変化した場合に申請してください。

「要支援」から「要介護」への変更認定申請の場合、「要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書」にて申請してください。

R4/4/1　申請書の様式が変更となりました。

区分変更申請書

介護保険被保険者証を添えて、流山市役所介護支援課へ申請してください。

様式ファイル

• 区分変更申請書【市役所等へ提出】 （PDF 355.3KB）
• 区分変更申請書（WORD版） （Word 95.0KB）
• 要介護（要支援）認定申請にかかるマイナンバーの取り扱い （PDF 302.9KB）

問診票

本人または本人の自宅での様子を把握している方が「問診票」を記入して、主治医へ提出してください。

様式ファイル

• 問診票【主治医へ提出】 （PDF 2.8MB）