03 介護保険　要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定　申請書

要介護（要支援）認定申請書

要介護（要支援）認定を受けるための申請書です。介護保険サービスを受けるためには、要介護（要支援）認定が必要です。

介護保険被保険者証を添えて、介護支援課または担当地区の高齢者なんでも相談室（地域包括支援センター）へ提出してください。

R4/4/1   申請書の様式が変更となりました。

R7/10/1 申請書裏面の様式が変更となりました。

• 01 要介護（要支援）認定の流れ
• 要介護（要支援）認定申請書【市役所等へ提出】 （Word 105.5KB）
• 要介護（要支援）認定申請書【市役所等へ提出】 （PDF 383.0KB）
• 要介護（要支援）認定申請書の記入例 （PDF 516.8KB）
• 要介護（要支援）認定申請書の記入方法 （PDF 515.6KB）
• 要介護（要支援）認定申請にかかるマイナンバーの取り扱い （PDF 302.9KB）
  マイナンバーに関しては記入の省略が可能ですが、記入した場合は書類の添付が必要になります。

問診票

本人または本人の自宅での様子を把握している方が「問診票」を記入して、主治医へ提出してください。

• 問診票【主治医へ提出】 （PDF 2.8MB）