11 【事業者の方へ】介護認定資料の情報提供申出書様式ダウンロード

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ページ番号1000814  更新日 令和6年11月1日

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令和6年11月1日から様式が変わりました

介護認定資料の情報提供に係る予約連絡票(窓口で提供の場合、事前に予約連絡票の送付をお願いしております)

来庁予定日の前日午後16時までに送信してください。

土日祝日、年末年始の場合、その前日の開庁日までとなります。

様式ファイル

介護認定資料の情報提供申出書

来庁時、窓口で提出してください。

郵送での情報提供を希望される場合は、「情報提供申出書」と110円切手※を貼った「返信用封筒」を併せてご郵送ください(予約連絡票を送信いただく必要はございません。)。
※3名以上の提供を希望される場合は、郵送代がさらに必要となる場合がございますので、個別にご相談ください。

様式ファイル

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 介護支援課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6531 ファクス:04-7159-5055
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。