高額療養費支給申請書 （後期高齢者医療用）

添付書類

不要

ただし、申請者または口座名義人が被保険者本人以外の場合は、委任状の添付が必要です。

また、被保険者ご本人がお亡くなりの場合は、申立書が必要です。

提出先部署等

市役所保険年金課窓口、各出張所

郵送での提出

提出できます

様式ファイル

• 高額療養費支給申請書（後期高齢者医療用） （PDF 95.9 KB）
• 高額療養費支給申請書（後期高齢者医療用） （Word 16.1 KB）
• 【記入例】高額療養費支給申請書（後期高齢者医療用） （PDF 210.3 KB）
  高額療養費の振込先口座を初めて登録される場合にご提出ください。なお、ご登録が必要な方へは保険年金課よりお知らせをお送りしています。
  
  
• 口座変更届（高額療養費） （PDF 183.2 KB）
• 口座変更届（高額療養費）記入例 （PDF 175.6 KB）
  すでにご登録済の高額療養費振込先口座を変更する場合にご提出ください。

後期高齢者医療制度ページ内、給付のあらましをご覧ください。

• 後期高齢者医療制度
• 医療保険給付のあらまし