交通事故等にあい治療を受けるときの届出用紙

説明事項

1. 第三者の行為による傷病届
2. 念書(被保険者が記載）
3. 誓約書(第三者が記載）
4. 事故発生状況報告書
5. 交通事故証明書(自動車安全運転センターから発行されます）
   （注）交通事故証明書が人身事故扱いでない場合は人身事故証明書入手不能理由書が必要です。

記入方法等は、千葉県国民健康保険団体連合会のホームページでご覧いただけます。

様式ファイル

• 第三者の行為による傷病届 （PDF 734.5KB）
• 念書（被保険者が記載） （PDF 93.0KB）
• 誓約書（第三者が記載） （PDF 99.2KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 192.2KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 146.5KB）