人間ドック及び脳ドック利用申請書（後期高齢者医療用）
- 添付書類
- 不要
- 様式ファイル
- 申請出来る方
-
本人
- 申請時の注意事項
-
〇申請に際しては、あらかじめ受診する医療機関を決め、申請してください。
また、申請後に、検査を受ける医療機関を変更される場合は、利用承認書を差し替える必要がありますので、保険年金課までお申し出ください。
〇ペースメーカーや、金属類等を体内に装着されている方は、頭部MRIおよび頭部MRAを受診できない場合がございますので、あらかじめ医療機関にご確認ください。
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
ご意見をお聞かせください
このページに関するお問い合わせ
市民生活部 保険年金課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第1庁舎1階
電話：04-7150-6077 ファクス：04-7150-3309
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。
