人間ドック及び脳ドック利用申請書(後期高齢者医療用)

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ページ番号1010331  更新日 平成27年3月21日 印刷

添付書類
不要
様式ファイル
申請出来る方

本人

申請時の注意事項

〇申請に際しては、あらかじめ受診する医療機関を決め、申請してください。
 また、申請後に、検査を受ける医療機関を変更される場合は、利用承認書を差し替える必要がありますので、保険年金課までお申し出ください。
〇ペースメーカーや、金属類等を体内に装着されている方は、頭部MRIおよび頭部MRAを受診できない場合がございますので、あらかじめ医療機関にご確認ください。

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このページに関するお問い合わせ

市民生活部 保険年金課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第1庁舎1階
電話:04-7150-6077 ファクス:04-7150-3309
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。