ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチン(HPVワクチン)に係る任意接種費用助成金申請書(償還払い)
ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチン(以下「HPVワクチン」という。)の積極的勧奨差控えにより、定期予防接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女子について、公平な接種機会を確保する観点から、令和4年4月から令和7年3月31日まで、従来の定期接種の対象年齢を超えて接種を行う(以下「キャッチアップ接種」という。)こととなりました。
それに伴い、キャッチアップ接種開始前に、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンの任意接種を受けた方に対し、16,753円を上限(領収書等の支払いが確認できるものを提出できない場合、助成額はHPVワクチン代の12,000円)として、償還払い(払い戻し)を受けることができます。
- 説明事項
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対象者は以下の条件を全て満たす方
・令和4年4月1日時点で流山市に住民登録がある。
・平成9年4月2日~平成18年4月1日の間に生まれた女子。
・キャッチアップ接種開始前に任意接種としてHPVワクチンの接種を受けた。
・ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種またはキャッチアップ接種を3回完了していない。※令和4年4月2日以降に流山市に転入した方は、対象外のため、転入前の自治体にお問い合わせ下さい。
- 添付書類
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必要
1.流山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書
2.接種費用の支払いを証明する書類(領収書、支払証明書等の原本)
3. 明細書(2.の補足書類。なければ省略可)
4.接種記録が確認できる書類(母子健康手帳、予防接種済証、接種済の記録のある予診票の写し)※2が提出できない場合は、12,000円(HPVワクチン代)を助成額とします。
※2、4が提出できない場合は、償還払いはできません。
ただし、下記の様式ファイルにある「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を接種医療機関で記入してもらうことで、その代わりとすることができます。(証明書発行に係る費用は自己負担です) - 提出先部署等
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健康増進課(流山市保健センター)
- 郵送での提出
- 提出できます
- ファクスでの提出
- 提出できません
- 様式ファイル
- 詳細情報
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ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 健康増進課
〒270-0121 流山市西初石4丁目1433番地の1 流山市保健センター
電話:04-7154-0331 ファクス:04-7155-5949
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。