ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチン（HPVワクチン）に係る任意接種費用助成金申請書（償還払い）

ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチン（以下「HPVワクチン」という。）の積極的勧奨差控えにより、定期予防接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女子について、公平な接種機会を確保する観点から、令和4年4月から令和7年3月31日まで、従来の定期接種の対象年齢を超えて接種を行う（以下「キャッチアップ接種」という。）こととなりました。
それに伴い、キャッチアップ接種開始前に、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンの任意接種を受けた方に対し、16,753円を上限（領収書等の支払いが確認できるものを提出できない場合、助成額はHPVワクチン代の12,000円）として、償還払い（払い戻し）を受けることができます。

 

説明事項

対象者は以下の条件を全て満たす方
・令和4年4月1日時点で流山市に住民登録がある。
・平成9年4月2日～平成18年4月1日の間に生まれた女子。
・キャッチアップ接種開始前に任意接種としてHPVワクチンの接種を受けた。
・ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種またはキャッチアップ接種を3回完了していない。

※令和4年4月2日以降に流山市に転入した方は、対象外のため、転入前の自治体にお問い合わせ下さい。

 

添付書類

必要

1．流山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書
2．接種費用の支払いを証明する書類（領収書、支払証明書等の原本）
3.  明細書（2.の補足書類。なければ省略可）
4．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証、接種済の記録のある予診票の写し）

※2が提出できない場合は、12,000円（HPVワクチン代）を助成額とします。
※2、4が提出できない場合は、償還払いはできません。
ただし、下記の様式ファイルにある「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を接種医療機関で記入してもらうことで、その代わりとすることができます。（証明書発行に係る費用は自己負担です）

提出先部署等

健康増進課（流山市保健センター）

郵送での提出

提出できます

ファクスでの提出

提出できません

様式ファイル

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 （Word 16.2KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 （Word 27.4KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 （PDF 266.9KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（記入例） （Word 51.2KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（記入例） （PDF 350.0KB）

詳細情報

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成

 

• ヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチン（HPVワクチン）任意接種費用助成