新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金支給申請書(償還払い)

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ページ番号1030237  更新日 令和3年6月18日 印刷

流山市と契約を交わしていない県外の医療機関で、受診票を使用せずに新生児聴覚スクリーニング検査を受けた場合、3,000円を上限として、償還払い(払い戻し)を受けることができます。
※県外の医療機関との契約の有無については、受診される前に健康増進課(保健センター)までお問い合わせください。

説明事項

令和3年4月1日以降に出生した方が対象です。

申請書に必要事項を記入し、添付書類と一緒に、流山市保健センター窓口または、郵送(簡易書留)で申請してください。

添付書類
必要
  • 新生児聴覚検査の費用がわかる領収書のコピー
  • 明細書のコピー (発行されている場合のみ)
  • 母子健康手帳の新生児聴覚検査結果が記載されているページのコピー
  • 未使用の受診票(交付されている方のみ)
提出先部署等

健康増進課(流山市保健センター)

郵送での提出
提出できます
ファクスでの提出
提出できません
様式ファイル
詳細情報

新生児聴覚スクリーニング検査

 

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 健康増進課
〒270-0121 流山市西初石4丁目1433番地の1 流山市保健センター
電話:04-7154-0331 ファクス:04-7155-5949
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。