新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金支給申請書（償還払い）

流山市と契約を交わしていない県外の医療機関で、受診票を使用せずに新生児聴覚スクリーニング検査を受けた場合、3,000円を上限として、償還払い（払い戻し）を受けることができます。
※県外の医療機関との契約の有無については、受診される前に健康増進課（保健センター）までお問い合わせください。

説明事項

令和3年4月1日以降に出生した方が対象です。

申請書に必要事項を記入し、添付書類と一緒に、流山市保健センター窓口または、郵送（簡易書留）で申請してください。

添付書類

必要

• 新生児聴覚検査の費用がわかる領収書のコピー
• 明細書のコピー （発行されている場合のみ）
• 母子健康手帳の新生児聴覚検査結果が記載されているページのコピー
• 未使用の受診票（交付されている方のみ）

提出先部署等

健康増進課（流山市保健センター）

郵送での提出

提出できます

ファクスでの提出

提出できません

様式ファイル

• 新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金支給申請書 （PDF 146.4 KB）
• 【記入例】新生児聴覚スクリーニング検査費用助成金支給申請書 （PDF 176.4 KB）
• 新生児聴覚スクリーニング検査償還払いについて （PDF 253.5 KB）

詳細情報

新生児聴覚スクリーニング検査

 

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