妊婦・乳児一般健康診査助成金支給申請書(償還払い)

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ページ番号1026147  更新日 令和3年4月1日 印刷

流山市と契約を交わしていない県外の医療機関で、受診票を使用せずに妊婦・乳児一般健康診査を受けた場合、受診票の一定金額を上限として、償還払い(払い戻し)を受けることができます。
※県外の医療機関との契約の有無については、受診される前に健康増進課(保健センター)までお問い合わせください。

説明事項

申請書に必要事項を記入し、添付書類と一緒に、流山市保健センター窓口または、郵送(簡易書留)で申請してください。

申請期限は、妊婦・乳児一般健康診査受診料の支払いをした日(領収日)から2年以内です。

添付書類
必要
  • 妊婦・乳児一般健康診査の領収書のコピー
  • 明細書のコピー(発行されている場合のみ)
  • 母子健康手帳の妊婦・乳児健康診査が記載されているページのコピー
  • 未使用の受診票
  • 印鑑(自筆の場合は不要)
提出先部署等

健康増進課(流山市保健センター)

郵送での提出
提出できます
ファクスでの提出
提出できません
様式ファイル
詳細情報

妊婦一般健康診査

乳児一般健康診査

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 健康増進課
〒270-0121 流山市西初石4丁目1433番地の1 流山市保健センター
電話:04-7154-0331 ファクス:04-7155-5949
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。