救急搬送証明交付申請書

添付書類

必要

どなたが申請されるかによって添付書類が異なりますので、下記を御参照ください。

なお、各書類は写しでも構いません。

搬送された方ご本人の場合

　本人確認書類

　　（例）運転免許証、旅券、個人番号カード（通知カードは不可）等

搬送された方の法定代理人の場合

　1　申請者の本人確認書類

　　（例）運転免許証、旅券、個人番号カード（通知カードは不可）等

　2　法定代理人の資格を証明する書類

　　（例）戸籍謄本等

搬送された方の相続人の場合

　1　申請者の本人確認書類

　　（例）運転免許証、旅券、個人番号カード（通知カードは不可）等

　2　傷病者との関係を明らかにすることができる書類

　　（例）戸籍謄本等

搬送された方の任意代理人の場合

　1　申請者の本人確認書類

　　（例）運転免許証、旅券、個人番号カード（通知カードは不可）等

　2　委任状

　3　委任状の真正性を確認できるもの

　　（例）搬送された方の本人確認書類写し、委任状に押印された印の印鑑登録証明書写し等

搬送された方の相続人の任意代理人の場合

　1　申請者の本人確認書類

　　（例）運転免許証、旅券、個人番号カード（通知カードは不可）等

　2　委任状

　3　委任状の真正性を確認できるもの

　　（例）搬送された方の相続人の本人確認書類写し、委任状に押印された印の印鑑登録証明書写し等

　4　搬送された方との関係を明らかにすることができるもの

　　（例）戸籍謄本等

提出先部署等

提出先については、お近くの消防署へお問い合わせください。

各消防署お問い合わせ先

消防署名	所在地	電話番号（ファクス番号）
中央消防署	三輪野山1－994	04-7158-0119 （ファクス：04-7159-0889）
東消防署	前ヶ崎449－1	04-7146-0119 （ファクス：04-7146-0504）
南消防署	南流山3－9－6	04-7159-0119 （ファクス：04-7159-0134）
北消防署	美原2－139－1	04-7152-0119 （ファクス：04-7152-0140）

 

様式ファイル

• 救急搬送証明交付申請書 （PDF 73.7KB）
• 救急搬送証明交付申請書 （Word 19.8KB）