償還払いの申請（子ども医療費助成金交付申請書）

ページ番号1001256　 更新日 令和1年12月5日

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お知らせ

償還払いをする方で、確定申告にて医療費控除を予定されている方へ

申請から領収書原本返却までは1カ月程要します。原本返却を希望する方はお早めにご申請ください。
　領収書原本の返却を希望する場合は、申請書の日付欄の上に「原本返却希望」と記入し、当該領収書の原本とコピーを提出してください。助成金の決定通知送付時に、確認印を押して領収書原本を返却します。
※決定通知は支払日（原則申請の翌月末）の1週間程前に送付します。
※高額療養費等の確認で直ちに申請できない場合は、子ども家庭課までお問い合わせください。

　なお、平成29年分の申告から、領収書に変わり「医療費控除の明細書」が必要となりました。（領収書は所定の期間自宅保管となります。）先に申告額を計算する場合は、保険診療については受給券に記載の自己負担金の通院回数（入院日数）分、保険外診療については負担額全額を「支払った医療費の額」として記入してください。

• 国税庁HP:（外部リンク）

対象となる医療費

• 県外の医療機関で受診したとき
• 県内の医療機関で受給券を提示しないで保険診療の一部負担金を支払ったとき
• 他の法令等による医療費助成（小児慢性特定疾病医療など）の自己負担額
• 健康保険の給付対象となる補装具、弱視眼鏡等にかかった費用

※下記は子ども医療費助成の対象外です。

• 健康保険適用外の医療費（予防接種、健康診断等）
• 学校管理下・第三者行為によるケガや病気等（ご加入の各種保険・加害者による補償が優先します） 

申請に必要なもの

添付書類

1.領収書の原本
※お子さまの氏名、医療機関名、保険診療点数、受診日、（領収印）が表示されていることを確認してください。 

次に該当する場合は追加書類が必要です

他の医療費助成制度（小児慢性・指定難病等）を利用している

6.各制度の受給者証のコピー、受診月の自己負担上限額管理票のコピー

10割負担した

7.健康保険が発行する療養費決定通知のコピー
※領収書はコピーで可。健康保険での保険適用手続きに原本が必要ですのであらかじめコピーをご用意ください。

治療用装具・弱視眼鏡を作成した

7.健康保険が発行する療養費決定通知のコピー
8.医師の意見書・処方箋等のコピー
※領収書はコピーで可。健康保険での保険適用手続きに原本が必要ですのであらかじめコピーをご用意ください。

一部負担金が21,000円以上の場合

9.高額療養費等支給証明書に健康保険から証明を受けたもの又は健康保険発行の高額療養費支給（不支給）決定通知
※申請書下段の同意書へ記入が必要です。

※9について（高額療養費について）
　同月・同医療機関で保険負担分21,000円以上支払うと、「高額療養費」や「付加給付金」が支給される可能性があります。子ども医療費助成では、高額療養費等の支給決定額を差し引いた額から助成決定するため、高額療養費等支給証明書又は高額療養費支給（不支給）決定通知を必ず添付してください。
　また、市が決定内容について保険者に直接問い合わせることがありますので、申請書下段の同意書に、被保険者の方の記名押印をお願いします。

申請には下記の様式をお使いください。（市役所・各出張所窓口にも備えてあります）

• 子ども医療費助成金交付申請書（償還払い） （Excel 61.5KB）
• 子ども医療費助成金交付申請書（償還払い） （PDF 861.6KB）
• 高額療養費等支給証明書 （PDF 130.9KB）

領収書原本の返却について

償還払いの申請窓口

申請期限

助成金の振込み

注意事項

・　申請書の内容について担当から問い合わせることがあります。
・　申請後に追加書類の提出を求めることがあります。
・　書類不備等がある場合は、申請書を返却させていただくことがあります。
・　支払日は変更になることがあります。（年末年始等）