令和5年度以前の特例臨時接種としての新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行について

ページ番号1045025　 更新日 令和6年11月2日

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　本証明書は、新型コロナウイルス感染症予防接種を受けたことを証明する書類です。日本国内向けの「日本国内用」と、海外渡航を予定されている方向けの「海外渡航用」の2種類があります。（「海外渡航用」は日本国内でも使用可能です。）
　なお、接種の際に発行される接種済証（接種記録書）でも接種の証明になりますので、予防接種証明書をお求めの場合は事前に申請の必要があるかご確認ください。

　予防接種証明書は、あくまでその方の接種の事実を証明するものです。予防接種を受けるかどうかは個人の任意であることなどから、予防接種の有無または予防接種証明の提示の有無による不当な差別的取扱いは許されません。

証明の対象となる予防接種

　令和6年3月31日までに受けた新型コロナワクチン接種（特例臨時接種）

※令和6年4月1日以降に受けた接種は対象外です。

対象者

　接種時点で流山市に住民登録をされていた方

※転入または転出をしている場合は、接種時点で住民登録をされていた自治体へお問い合わせください。

申請方法

　窓口または郵送での申請が可能です。各申請先および必要書類は以下のとおりです。

申請窓口

必要書類 

※申請する予防接種証明書の内容および申請方法等によって必要になる場合があります。詳しくは以下をご覧ください。

1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書　交付申請書
   　保健センター窓口にて用意しています。本ページからのダウンロードも可能です。

2. 請求者の本人確認書類の写し
   　マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証、パスポート等で現住所の記載されたものいずれか1点が必要です。

3. 接種券の写し（お持ちの場合）
   　接種券番号を確認するために必要です。お持ちでない場合は、マイナンバーの確認できる書類または接種時点の住所が記載された本人確認書類の写しをご提出ください。

4. 接種済証または接種記録書の写し（お持ちの場合）
   　接種事実を確認するために必要です。お持ちでない場合は、接種事実の確認に日数がかかる可能性があります。窓口申請の場合、後日の交付となり、その場合は後日お越しいただくか、切手を貼付した返信用封筒が必要になります。

5. 旅券（パスポート）の写し（海外渡航用を申請する場合）
   　海外渡航を予定されている方が対象となるため、有効期限内の旅券の身分事項欄の写しをご提出ください。（別ページに旧氏が記載されている場合、そのページの写しも必要です）交付される予防接種証明書には旅券番号が記載されます。
   　また、難民旅行証明書・レッセパッセ・渡航先国発行の渡航文書・再入国許可書は旅券に代わるものとして申請が可能です。

6. 返信用封筒（郵送申請の場合）
   　返送先住所を記載し、切手を貼付してください。返送先は原則住民登録地となりますが、それ以外の場所（勤務先等）に送付を希望する場合は、送付場所を確認できる資料が必要です。

7. 旧姓等の確認できる書類（接種証明書に旧姓等の記載を希望する場合・海外渡航用の申請で旅券に旧姓等の記載がある場合）
   　接種証明書に旧姓・別姓・別名・漢字併記名・通称名等の記載を希望される場合、および海外渡航用の申請で旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓等を確認できる書類が必要です。（流山市の戸籍または住民票で確認できる場合は不要です。）
   （例）：旧姓併記されたマイナンバーカード・運転免許証、戸籍、住民票の写し等

8. 委任状および代理人の本人確認書類（本人以外からの申請の場合）
   　委任状の原本および代理人の本人確認書類の写しが必要です。（未成年の子の親権者からの申請の場合、委任状は不要です。）

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ダウンロード） 

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 （PDF 101.9KB）
• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 （Excel 21.2KB）
• 委任状 （Excel 33.5KB）

注意事項

• 海外渡航用の予防接種証明書には旅券番号が記載されます。出国までに旅券の更新等により旅券番号が変更される場合、新しい旅券を受領した後に申請してください。
• 予防接種証明書に記載する氏名の表記は旅券の表記と同一となるため、旅券と異なる表記を希望する場合は旅券の記載事項の変更手続後に申請してください。
• 予防接種後、婚姻等により氏名が変更された場合、それを確認できる戸籍謄本等が必要です。
• 請求者の状況により、即日交付できない場合がありますのでご了承ください。