障害児通所支援をご利用の際の申請書類
障害児通所受給者証の申請
療育が必要と判断された場合は、障害児通所支援サービス(児童発達支援、放課後等デイサービス)を利用できます。
通所受給者証を利用して通所する場合は、下記のとおり申請書類をご提出ください。
障害児通所費申請書(児童発達支援、放課後等デイサービス共通)
※更新の場合は、個別に案内文をお送りします。
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障害児通所給付費申請書(第1号様式) (Word 59.0 KB)
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〈PDF〉障害児通所給付費申請書(第1号様式) (PDF 215.0 KB)
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世帯状況等申告書(第2号様式) (Word 50.5 KB)
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〈PDF〉世帯状況等申告書(第2号様式) (PDF 183.1 KB)
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児童調査票(5領域20項目) (PDF 504.8 KB)
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【児童調査票用】障害児通所給付費調査指標マニュアル (PDF 976.4 KB)
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【記入例】申請書(第1様式)、申告書(第2様式) (PDF 246.9 KB)
新規申請のほか、サービスに変更がある場合(支給決定の日数変更やサービス種類の変更・追加等)に御提出ください。
提出は、郵送、窓口どちらの方法でも可能です。
※申請後、通所受給者証の発行までにはお時間がかかります。ご了承ください。
※更新手続については、期限の約2カ月前に封書でご案内します。
保育所等訪問支援を新たに利用、新規申請する方
支援事業所、訪問先施設、利用者間で、事前の調整が必要となります。
申請前に利用の可否について、支援事業所、訪問先施設へ確認し、その内容を記載した任意様式を(保育所等訪問支援利用協議アセスメントを参考に)ご提出ください。
受給者証で支給決定されていても、支援事業所や訪問先施設等により、利用できない場合がありますのでご注意ください。
小学生以上の方
申請書類のほか、就学時サポート調査票をご提出ください。
相談支援を利用される方
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計画相談支援給付費支給申請書(第26号様式) (Word 48.5 KB)
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〈PDF〉計画相談支援給付費支給申請書(第26号様式) (PDF 114.1 KB)
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計画相談支援依頼(変更)届出書(第29号様式) (Word 52.0 KB)
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〈PDF〉計画相談支援依頼(変更)届出書(第29号様式) (PDF 125.1 KB)
新規で相談支援を利用される方は、計画相談事業所に直接ご連絡のうえ、第26号様式及び第29号様式をご提出ください。また、現在すでに相談支援を利用している方で相談支援事業所を変更される方は、第29号様式のみご提出ください。
セルフプランを利用される方
障害福祉サービスを利用するにあたり必要な「サービス利用計画(案)」について、相談支援事業所に依頼しない場合は、「セルフプラン」及び「セルフプランの提出について(同意書)」の提出をお願いします。
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サービス利用計画書(セルフプラン) (Excel 55.5 KB)
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セルフプラン同意書 (Word 13.1 KB)
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〈PDF〉セルフプラン同意書 (PDF 114.8 KB)
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【記入例】サービス利用計画書(セルフプラン) (PDF 514.1 KB)
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【記入例】セルフプラン同意書 (PDF 114.8 KB)
多子軽減制度を利用される方
※任意様式でも構いません。
上限額管理事業所の登録・変更
過誤申立(事業所向け)
その他
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 障害者支援課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6081 ファクス:04-7158-2727
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。