【日本国内用】新型コロナウイルス感染症予防接種証明書

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ページ番号1032930  更新日 令和4年6月3日 印刷

【日本国内用】新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

日本国内で、新型コロナウイルス感染症の予防接種を受けたことを証明する書類です。
なお、以下の書類も、日本国内での接種証明としてご使用いただくことができますので、申請の必要があるか事前にご確認ください。

  • 接種済証(流山市が発行した接種券発送時に同封しています。)
  • 接種記録書(医療従事者の方および職域接種の方)
  • 3回目接種券に、1・2回目接種記録が印字されたもの

海外渡航用の接種証明書、電子版の接種証明書については以下のページをご参照ください。

ワクチン接種証明書は、あくまでその方の接種の事実を証明するものです。ワクチン接種を受けるかどうかは個人の任意であることなどから、ワクチン接種の有無または接種証明の提示の有無による不当な差別的取扱いは許されません。

申請受付開始日

令和3年12月20日(月曜日)から
※窓口での申請は令和4年4月1日から受付開始

対象となる方

接種時流山市に住民登録をされていた方

申請方法 

1.窓口での申請

以下の必要書類をお持ちのうえ、流山市役所市民課または各出張所で申請してください。

【必要書類】
(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書
市民課または各出張所窓口に用意してあります。ホームページよりダウンロードしていただくことも可能です。(このページ下部にリンクあり)

(2)請求者の本人確認書類の写し
運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、保険証等いずれか1点必要です。

(3)接種券の写し(お持ちの場合)
接種券番号を確認するために必要です。お持ちでない場合は、マイナンバーの確認できる書類、または接種時点の住所が記載された本人確認書類(運転免許証等)をお持ちください。

 (4)接種済証または接種記録書の写し(お持ちの場合)
接種の事実を確認するために必要です。接種済証の場合は(3)の接種券と一緒になっています。これらの書類がない場合には、接種事実の確認に時間を要し、後日交付となる可能性があります。その場合は後日受領に来ていただくか、切手を貼付した返信用封筒が必要となります。

 (5)旧姓等の確認できる書類(接種証明書に記載を希望する場合)
接種証明書に旧姓・別姓・別名・漢字併記名・通称名等の記載を希望される場合、確認できる書類の添付が必要です。※流山市の戸籍や住民票で確認できる場合は不要です。
(例)旧姓併記されたマイナンバーカード・運転免許証、戸籍等

 (6)委任状(本人以外からの申請の場合)
本人以外からの申請の場合には、委任状原本が必要です。(未成年の子の親権者からの申請の場合は必要ありません。)

2.郵送による申請

以下の必要書類を流山市役所市民課宛に送付してください。

【必要書類】
(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書
ホームページよりダウンロードし、必要事項を記入してください。(このページ下部にリンクあり)
印刷ができない場合は、同じ内容を便箋等に記載いただいたものでも申請書として受付可能です。

(2)請求者の本人確認書類の写し
運転免許証、マイナンバーカード、保険証等で現住所の記載されたものの写しを添付してください。

(3)返信用封筒
返送先住所を記載し、切手を貼付してください。返送先は原則住民登録地となりますが、それ以外の場所(勤務先等)に送付を希望する場合は、送付場所を確認できる資料が必要です。

(4)接種券の写し(お持ちの場合)
接種券番号を確認するために必要です。お持ちでない場合は、マイナンバーの確認できる書類、または接種時点の住所が記載された本人確認書類(運転免許証等)の写しを添付してください。

 (5)接種済証または接種記録書の写し(お持ちの場合)
接種の事実を確認するために必要です。接種済証の場合は(4)の接種券と一緒になっています。これらの書類がない場合には、接種事実の確認に日数がかかる可能性があります。

 (6)旧姓等の確認できる書類(接種証明書に記載を希望する場合)
接種証明書に旧姓・別姓・別名・漢字併記名・通称名等の記載を希望される場合、確認できる書類の添付が必要です。※流山市の戸籍や住民票で確認できる場合は不要です。
(例)旧姓併記されたマイナンバーカード・運転免許証、戸籍等

 (7)委任状(本人以外からの申請の場合)
本人以外からの申請の場合には、委任状原本が必要です。(未成年の子の親権者からの申請の場合は必要ありません。)

【送付先】
〒270-0192
千葉県流山市平和台1丁目1番地の1
流山市役所 市民課 宛

注意事項

  • 予防接種後、婚姻等により氏名の変更があった方は、それを確認できる戸籍謄本等が必要です。
  • 請求者の状況により、即日交付できない場合がありますのでご了承ください。

問い合わせ先

ワクチン接種証明書の申請等に関するお問い合わせ

市民課  04-7150-6075

接種証明書全般に関するお問い合わせ

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター 0120-761-770(フリーダイヤル)

【対応言語・受付時間】
日本語・英語・中国語・韓国語・ポルトガル語・スペイン語:午前9時から午後9時
タイ語:午前9時から午後6時
ベトナム語:午前10時から午後7時

新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書

以下よりダウンロードできます。

参考資料

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このページに関するお問い合わせ

市民生活部 市民課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第1庁舎1階
電話:04-7150-6075 ファクス:04-7150-3309
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。