新型コロナワクチンの誤接種および廃棄について

新型コロナワクチンの誤接種について

新型コロナウイルスワクチンの誤接種について（令和5年11月13日報告）

　接種医療機関からの報告により、11月1日に季節性インフルエンザワクチンを接種予定の市民1名に、誤って新型コロナウイルスワクチンを接種していたことが判明しました。現時点での健康被害は確認されていません。
　本事案の概要は以下のとおりです。

1. 接種場所
   市内医療機関
2. 発生日
   令和5年11月1日
3. 誤接種の内容
   （1）不必要なワクチンの接種
   　　  令和5年10月20日に新型コロナウイルスワクチンの追加接種（令和5年秋開始接種）を接種済みの市民1名に再度新型コロナウイルスワクチンを接種した。
   （2）接種量の誤り
     　　季節性インフルエンザワクチンの規定量0.5mlで接種した。
   （3）投与方法の誤り
   　　  季節性インフルエンザワクチンの投与方法である皮下注射で接種した。
4. 原因
   　使用するワクチンのバイアルラベルの確認が不足していたため。
5. 当該医療機関から被接種者への対応
   　被接種者に対し、医療機関から誤接種についての謝罪と説明を行い、接種直後と接種当日の帰宅後、接種翌日、接種から4日後の計4回にわたり、電話や自宅への訪問により、健康状態等を確認しました。
6. 市の対応
   　当該医療機関には、改めて接種に係る手順や使用する薬剤等の確認を徹底していただくよう依頼しました。また、本事案について、流山市医師会と共有し、市内の個別接種実施医療機関に対し改めて注意喚起を行い、再発防止に努めます。

新型コロナワクチンの誤接種について（令和4年12月22日報告）

　市内の医療機関から提出された、新型コロナワクチン11月接種分の予診票を確認した際、12月12日に誤接種が判明しました。現時点での健康被害は確認されていません。
　本事案の概要は下記のとおりです。

1. 有効期限を超過したワクチンの接種
   （1）場所：市内医療機関
   （2）発生日：令和4年11月15日
   （3）誤接種の内容：有効期限を9日超過したワクチンを2名に接種した
   （4）原因：有効期限の確認を失念したため
2. 使用するワクチンの種類の誤り
   （1）場所：市内医療機関
   （2）発生日：令和4年11月15日
   （3）誤接種の内容：オミクロン株対応ワクチンの接種対象者1名（上記1の有効期限を超過したワクチンの接種者2名のうち1名）に従来株ワクチンを接種した。
   （4）原因：使用するワクチンの種類の確認不足のため
3. 当該医療機関から被接種者への対応
   ・被接種者には医療機関から電話で誤接種について謝罪と説明をし、接種後の健康状態等を確認しました。
   ・希望される方には、当該医療機関が抗体検査を実施する予定です。
4. 市の対応
   ・当該医療機関には、改めて接種に係る手順や有効期限等の確認を徹底していただくよう依頼しました。
   ・市内の個別接種実施医療機関に対し注意喚起を行い、再発防止に努めます。

保管期間を過ぎた新型コロナウイルスワクチンの誤接種について（令和3年10月報告）

　市内の医療機関において、保管期間を過ぎたワクチンを接種していたことが判明しました。
　ファイザー社製ワクチンは有効期間のほかに保管期間があり、冷蔵保管した場合は1カ月（31日）が保管期間とされています。
　当該医療機関では8月17日にワクチンを受け取り、保管期限は9月17日でしたが、その4日後の9月21日に接種したものです。
　なお、当該ワクチンの有効期限は11月30日でした。
　本事案の概要は下記のとおりです。

1. 発生日：令和3年9月21日
2. 該当の被接種者：12名
3. 原因：ワクチンの有効期限は確認していたが、保管期限の確認を失念していたため。
4. 当該医療機関から被接種者への対応
   ・被接種者には、医療機関から電話連絡し、接種したワクチンが保管期間を過ぎていたことを説明するとともに、接種後の健康状態等を確認し、心配な症状がある場合は当該医療機関に相談するよう伝えています。
   ・被接種者への説明にあたり、医療機関からファイザー社への問い合わせの中では、保管期間を過ぎたワクチンの有効性・安全性については情報がないとの回答でした。
   ・希望者には、当該医療機関が抗体検査を実施する予定です。
   ・接種から2週間経過した10月5日時点において、健康被害は確認されておりません。
5. 市の対応
   ・ワクチンの保管期間について当該医療機関の担当者と再確認を行いました。
   ・今後は、市内の医療機関に対し保管期間の確認の徹底、計画的なワクチンの使用などについて再周知し、再発防止に努めてまいります。

ワクチンの破棄について

【令和3年8月30日報告】

　流山市は、市内集団接種1会場で保管していた冷蔵庫内の温度が上昇し、保管基準の冷蔵温度を約3度超える状態が最長10分続いたため、ファイザー社製の新型コロナウイルスワクチン600回分を破棄することにしました。

　 市は、温度上昇が発生した7月21日、厚生労働省およびファイザー株式会社に、これらのワクチンの対応方法について問い合わせをしたところ、8月5日に「品質管理の観点から安全性が担保できない」との回答を受けました。

 　また、並行して冷蔵庫取り扱い業者に、冷蔵庫の表示温度の不具合や温度上昇の原因の調査を依頼したところ、8月11日に「機器本体の不具合や人的なミスとは考えにくく、温度上昇の原因がわからない」との報告がありました。

　これらの回答および報告を受け、協議を行った結果、ワクチンの破棄を決定しました。なお、破棄した分のワクチン接種は市の別保管分のワクチンで対応し、予約の変更や取り消しなど行っておりません。