参考資料　救急情報カードと生活支援シート@ABをあわせた個別避難計画（案） １枚目と２枚目が複写 １枚目のおもて面 タイトル：救急情報カード 〜急病・災害時における救急隊員や地域の支援者への情報提供カードです〜 記入日　　　年　　月　　日 〈保管用〉・表（おもて） 大項目１：本人の情報 ・氏名、フリガナ ・生年月日（西暦表記） ・住所 ・担当民生委員 ・自治会 ・血液型:選択式（A・B・O・AB） ・性別：選択式（男性・女性・その他） ・電話番号 ・携帯番号 ・FAX番号 ・メールアドレス 大項目２：緊急時の連絡先 ・緊急時の連絡先：１人目（氏名フリガナ、電話番号、携帯番号、住所、本人との関係） ・緊急時の連絡先：２人目（氏名フリガナ、電話番号、携帯番号、住所、本人との関係） 大項目３：医療に関する情報　※記入欄が足りない場合は別紙等に記載してください ・治療中及び過去の病名：１件目（病名、手術歴、かかりつけ病院、医師） ・治療中及び過去の病名：２件目（病名、手術歴、かかりつけ病院、医師） ・アレルギー対応（食物・薬品等）の有無、有りの場合の品目 メッセージ：このカードを自宅で保管する際は、「お薬手帳」のコピーを備えてください。 大項目４：ご近所・支援機関等（普段親しくしている・支援を受けている等） ・ご近所、支援機関等の情報：１件目（名前または事業所名（じぎょうしょめい）（担当者）、関係性（かんけいせい）：選択式（ご近所・事業所・その他）、電話番号） ・ご近所、支援機関等の情報：２件目（名前または事業所名（じぎょうしょめい）（担当者）、関係性（かんけいせい）：選択式（ご近所・事業所・その他）、電話番号） 大項目５：伝えたいこと（災害時の配慮事項・特別な医療行為等） ・伝えたいこと（災害時の配慮事項・特別な医療行為等）：自由記述 メッセージ：病歴・お薬・緊急時の連絡先等の大事な情報は、定期的な更新を 大項目６：災害時の避難について　※避難支援が必要な人のみ、避難支援等実施者の了承を得た上で記入してください。 ・避難支援等実施者：１人目（氏名フリガナ、住所・電話番号、本人との関係、支援方法） ※支援方法は、安否確認、情報伝達、避難誘導にチェックを入れる。 ・避難支援等実施者：２人目（氏名フリガナ、住所・電話番号、本人との関係、支援方法） ※支援方法は、安否確認、情報伝達、避難誘導にチェックを入れる。 大項目７：避難先 ・水害：避難所（ひなんじょ）、親族・知人宅、在宅避難、その他、にチェックを入れる。避難所（ひなんじょ）の場合は避難所名（ひなんじょめい）と移動手段を記載し、親族・知人宅の場合は場所と移動手段を記載する。 ・地震：避難所（ひなんじょ）、親族・知人宅、在宅避難、その他、にチェックを入れる。避難所（ひなんじょ）の場合は避難所名（ひなんじょめい）と移動手段を記載し、親族・知人宅の場合は場所と移動手段を記載する。 ・自宅所在地：浸水想定の有無（有りの場合の浸水想定のメートル）、土砂災害警戒区域の有無、有りの場合は警戒区域、特別警戒区域のいずれか選択 （問い合わせ先）　流山市役所　健康福祉部　福祉政策課 電話：０４−７１９６−６６０５（直通）　ＦＡＸ：０４−７１５９−５０５５ Mail：hokenfukushi@city.nagareyama.chiba.jp １枚目の裏面 ＜保管用＞・裏 個別避難計画について 救急情報カードに加えて、災害時に備えて、避難時や避難所（ひなんじょ）での生活に際し配慮してほしいことなどをあらかじめ記載しておく生活支援シート（別紙）を合わせたものです。 作成対象者は、災害時（さいがいじ）、特に支援が必要な要介護認定や障害をお持ちの方・自力での判断や避難が困難な人です。 図：救急情報カードと個別避難計画の作成イメージ 救急情報カード 救急情報カードは、ご自身で避難が可能な人を主に対象にしており、どなたでも作成できます。 救急情報カードには、本人の基本情報や緊急連絡先、かかりつけ医、服用薬（ふくようやく）等の災害時や緊急時に必要な情報を記載してください。 個別避難計画 個別避難計画は、要介護認定や障害を持っており、災害時（さいがいじ）、特に支援が必要な人を対象にしています。 個別避難計画は、救急情報カードに加えて、避難支援が必要な理由や必要な支援を記載する生活支援シート@AB（別様式）を記載してセットにしたものです。 主な作成対象者 （１）要介護３以上の認定を受けている人 （２）身体障害者手帳１・２級、 　　　精神障害者保健福祉手帳１級、 　　　療育手帳?（まるえい）等の人 （３）その他、自力での判断や避難が困難な人 生活支援シート@ABの記載項目 ・避難支援が必要な理由 ・避難する際に必要な支援 ・避難時に持っていく必需品（ひつじゅひん） ・避難経路 図の終わり （参考）マイ・タイムライン　災害時に備えて事前にとるべき行動を決めておきましょう。 平時の備え：災害時に必要な水、食料品（しょくりょうひん）・日用品等を常に１週間分以上備蓄する 平時の備え：１週間分の薬の用意 警戒レベル１：テレビ、ラジオ、インターネットなどで大雨の情報を収集する 警戒レベル１：避難支援等実施者と、避難行動・避難先の確認をする 警戒レベル１：自宅外（じたくがい）避難の場合：持ち出し品（食料、水、薬や眼鏡等の日用品、お薬手帳、本カード、貴重品（きちょうひん）等）の確認と補充 警戒レベル１：在宅避難の場合：必要な物資（食料等）のストックの確認と補充 警戒レベル２（注意報・警報）：自宅外（じたくがい）避難の場合：避難先への移動手段などを避難支援等実施者と確認する 警戒レベル２（注意報・警報）：在宅避難の場合：在宅避難することを避難支援等実施者と共有しておく 警戒レベル３（高齢者等避難）：自宅外（じたくがい）避難の場合：避難支援等実施者と連絡し、避難所（ひなんじょ）の開設状況を確認して避難を開始する 警戒レベル３（高齢者等避難）：在宅避難の場合：テレビ、ラジオ、インターネットなどで情報収集、避難支援等実施者が安否確認できるよう、連絡が取れるようにしておく 警戒レベル４（避難指示）：自宅外（じたくがい）避難の場合：まだ避難が完了していない場合には、直ちに避難する 警戒レベル４（避難指示）：在宅避難の場合：テレビ、ラジオ、インターネットなどで情報収集、避難支援等実施者が安否確認できるよう、連絡が取れるようにしておく 警戒レベル５（緊急安全確保）：自宅外（じたくがい）避難の場合：既に災害が発生している状況。命を守るための最善の行動をとる 警戒レベル５（緊急安全確保）：在宅避難の場合：テレビ、ラジオ、インターネットなどで情報収集、避難支援等実施者が安否確認できるよう、連絡が取れるようにしておく （問い合わせ先）　流山市役所　健康福祉部　福祉政策課 電話：０４−７１９６−６６０５（直通）　ＦＡＸ：０４−７１５９−５０５５ Mail：hokenfukushi@city.nagareyama.chiba.jp １枚目終わり ２枚目のおもて面：＜市提出用＞　様式は１枚目と同じ ２枚目の裏面：なし・白紙　２枚目終わり ３枚目：生活支援シート@（複写ではない）おもて面 個別避難計画〈生活支援シート@〉 記入日　　　年　　月　　日 大項目：本人の同意 ・個別避難計画の作成について（選択式）：同意します、同意しません ・内容を平常時に地域で共有することについて（選択式）：同意します、同意しません ※この計画を地域の防災支援活動（安否確認・避難訓練等）に活用するため、避難支援等関係者（警察、消防、民生委員・児童委員、個人情報の取扱いについて定めた協定を結んだ自治会・マンション管理組合、地区社会福祉協議会、地域包括支援センター）、本計画を作成した福祉専門職へ平常時から共有します。地域支え合い活動対象者名簿に未登録の場合には、この計画情報を使って名簿に登録します。 大項目１：本人の情報 ・氏名、フリガナ ・生年月日　西暦　年　月　日 ・住所：流山市以下を記入 ・世帯構成：選択式：一人暮らし、同居者あり（同居者ありの場合は人数を記入） ・同居者に避難支援が必要な人がいますか：いない、いる（本人からみた続柄） 大項目２：避難支援に必要な情報（該当する項目を複数選択してください） ・制度利用状況（手帳や認定等）：１要介護３〜５（介護度 ３・４・５）、２身体障害者手帳１級・２級（障害名　　　 ）３療育手帳マルＡ・Ａの１・Ａの２　４精神障害者保健福祉手帳１級　　５その他（　） ・屋内移動（選択式）：１自力歩行可、２杖歩行、３歩行（ほこう）に介助が必要、４車いす、５その他 ・屋内移動（自由記載）：留意事項 ・情報伝達（選択式）：１通常会話可（つうじょうかいわか）、２見えづらい・見えない、３聞こえづらい・聞こえない、４言葉で伝えづらい・伝えられない、５その他（　） ・情報伝達：伝達方法(選択式）：１　通常会話可　２　手話　３　筆談　４その他 ・医療的ケア(いりょうてきけあ)（選択式）：１なし、２.人工呼吸器（じんこうこきゅうき）、３人工透析（じんこうとうせき）、４吸引、５人工肛門（じんこうこうもん）、６酸素療法、７気管切開、８その他（　） ・特記事項（自由記載）：※主な病名や障害名と配慮事項（食物アレルギーや食事に関することを含む） ・避難生活で病気・障害により必要なもの　例・※医療機器、衛生用品、薬、お薬手帳、眼鏡、補聴器、バッテリーなど　（選択式）：１なし　２あり　ありの場合は自由記載　 ３枚目の裏面：なし・白紙　３枚目終わり ４枚目：生活支援シートA（複写ではない）おもて面 個別避難計画〈生活支援シートA〉 記入日　　　年　　月　　日 大項目３：避難生活で助けて欲しいことをできるだけ具体的に記入 例・※居住環境、歩行・移乗（いじょう）、コミュニケーション、食事、トイレ・入浴、その他について （自由記載） 大項目４：避難生活のために準備するもの ・避難所（ひなんじょ）等に持ち出したり、停電時に自宅等で必要な物品の名前 ・数量 ・確認欄 ※例・薬（薬の名前）、水、食料、紙おむつ：１週間以上、●日分 ※物品を１１個列挙できる。 ４枚目の裏面：なし・白紙　４枚目終わり ５枚目：生活支援シートB（複写ではない）おもて面 個別避難計画〈生活支援シートB〉 記入日　　　年　　月　　日 大項目５：避難経路 メッセージ・避難場所までの安全な経路を確認し、地図・目印を書いておきましょう。 避難を支援してくれるご近所の人がいれば、目印を書いておきましょう。 土砂災害や冠水のおそれのある道は避けましょう。 大項目６：個別避難計画作成者 ・氏名、フリガナ ・関係又は事業所名（じぎょうしょめい） ・事業所の所在地 ・電話番号、携帯番号 ・メールアドレス ※避難支援等実施者は、災害発生時またはそのおそれが生じた場合、自分や家族の安全を確保した上で、あなたの支援をすることになります。避難支援等実施者が法的な責任や義務を負うものではなく、あくまで避難の可能性を高めるための計画です。 （問い合わせ先）　流山市役所　健康福祉部　福祉政策課 電話：０４−７１９６−６６０５（直通）　ＦＡＸ：０４−７１５９−５０５５ Mail：hokenfukushi@city.nagareyama.chiba.jp