流山市避難行動要支援者避難支援計画　資料編 ２３頁 様式集 個別避難計画（救急情報カード・おもて） タイトル：救急情報カード 〜急病・災害時における救急隊員や地域の支援者への情報提供カードです〜 記入日　　　年　　月　　日 〈保管用〉・表（おもて） 大項目１：本人の情報 ・氏名、フリガナ ・生年月日 ・住所 ・担当民生委員 ・自治会 ・血液型:選択式（A・B・O・AB） ・性別：選択式（男性・女性・その他） ・電話番号 ・携帯番号 ・FAX番号 ・メールアドレス 大項目２：緊急時の連絡先 ・緊急時の連絡先：１人目（氏名フリガナ、電話番号、携帯番号、住所、本人との関係） ・緊急時の連絡先：２人目（氏名フリガナ、電話番号、携帯番号、住所、本人との関係） 大項目３：医療に関する情報　※記入欄が足りない場合は別紙等に記載してください ・治療中及び過去の病名：１件目（病名、手術歴、かかりつけ病院、医師） ・治療中及び過去の病名：２件目（病名、手術歴、かかりつけ病院、医師） ・アレルギー対応（食物・薬品等）の有無、有りの場合の品目 メッセージ：このカードを自宅で保管する際は、「お薬手帳」のコピーを備えてください。 大項目４：ご近所・支援機関等（普段親しくしている・支援を受けている等） ・ご近所、支援機関等の情報：１件目（名前または事業所名（じぎょうしょめい）（担当者）、関係性（かんけいせい）：選択式（ご近所・事業所・その他）、電話番号） ・ご近所、支援機関等の情報：２件目（名前または事業所名（じぎょうしょめい）（担当者）、関係性（かんけいせい）：選択式（ご近所・事業所・その他）、電話番号） 大項目５：伝えたいこと（災害時の配慮事項・特別な医療行為等） ・伝えたいこと（災害時の配慮事項・特別な医療行為等）：自由記述 メッセージ：病歴・お薬・緊急時の連絡先等の大事な情報は、定期的な更新を 大項目６：災害時の避難について　※避難支援が必要な人のみ、避難支援等実施者の了承を得た上で記入してください。 ・避難支援等実施者：１人目（氏名フリガナ、住所・電話番号、本人との関係、支援方法） ※支援方法は、安否確認、情報伝達、避難誘導にチェックを入れる。 ・避難支援等実施者：２人目（氏名フリガナ、住所・電話番号、本人との関係、支援方法） ※支援方法は、安否確認、情報伝達、避難誘導にチェックを入れる。 大項目７：避難先 ・水害：避難所（ひなんじょ）、親族・知人宅、在宅避難、その他、にチェックを入れる。避難所（ひなんじょ）の場合は避難所名（ひなんじょめい）と移動手段を記載し、親族・知人宅の場合は場所と移動手段を記載する。 ・地震：避難所（ひなんじょ）、親族・知人宅、在宅避難、その他、にチェックを入れる。避難所（ひなんじょ）の場合は避難所名（ひなんじょめい）と移動手段を記載し、親族・知人宅の場合は場所と移動手段を記載する。 ・自宅所在地：浸水想定の有無（有りの場合の浸水想定のメートル）、土砂災害警戒区域の有無、有りの場合は警戒区域、特別警戒区域のいずれか選択 （問い合わせ先）　流山市役所　健康福祉部　福祉政策課 電話：０４−７１９６−６６０５（直通）　ＦＡＸ：０４−７１５９−５０５５ Mail：hokenfukushi@city.nagareyama.chiba.jp ２４頁 個別避難計画（救急情報カード・裏） ＜保管用＞・裏 個別避難計画について 救急情報カードに加えて、災害時に備えて、避難時や避難所（ひなんじょ）での生活に際し配慮してほしいことなどをあらかじめ記載しておく生活支援シート（別紙）を合わせたものです。 作成対象者は、災害時（さいがいじ）、特に支援が必要な要介護認定や障害をお持ちの人・自力での判断や避難が困難な人です。 図：救急情報カードと個別避難計画の作成イメージ 救急情報カード 救急情報カードは、ご自身で避難が可能な人を主に対象にしており、どなたでも作成できます。 救急情報カードには、本人の基本情報や緊急連絡先、かかりつけ医、服用薬（ふくようやく）等の災害時や緊急時に必要な情報を記載してください。 個別避難計画 個別避難計画は、要介護認定や障害を持っており、災害時（さいがいじ）、特に支援が必要な人を対象にしています。 個別避難計画は、救急情報カードに加えて、避難支援が必要な理由や必要な支援を記載する生活支援シート@AB（別様式）を記載してセットにしたものです。 主な作成対象者 （１）要介護３以上の認定を受けている人 （２）身体障害者手帳１・２級、 　　　療育手帳マルＡ・Ａの１・Ａの２、 　　　精神障害者保健福祉手帳１級の人 （３）その他、自力での判断や避難が困難な人 生活支援シート@ABの記載項目 ・避難支援が必要な理由 ・避難する際に必要な支援 ・避難時に持っていく必需品（ひつじゅひん） ・避難経路 図の終わり （参考）マイ・タイムライン　災害時に備えて事前にとるべき行動を決めておきましょう。 平時の備え：災害時に必要な水、食料品（しょくりょうひん）・日用品等を常に１週間分以上備蓄する 平時の備え：１週間分の薬の用意 警戒レベル１：テレビ、ラジオ、インターネットなどで大雨の情報を収集する 警戒レベル１：避難支援等実施者と、避難行動・避難先の確認をする 警戒レベル１：自宅外（じたくがい）避難の場合：持ち出し品（食料、水、薬や眼鏡等の日用品、お薬手帳、本カード、貴重品（きちょうひん）等）の確認と補充 警戒レベル１：在宅避難の場合：必要な物資（食料等）のストックの確認と補充 警戒レベル２（注意報・警報）：自宅外（じたくがい）避難の場合：避難先への移動手段などを避難支援等実施者と確認する 警戒レベル２（注意報・警報）：在宅避難の場合：在宅避難することを避難支援等実施者と共有しておく 警戒レベル３（高齢者等避難）：自宅外（じたくがい）避難の場合：避難支援等実施者と連絡し、避難所（ひなんじょ）の開設状況を確認して避難を開始する 警戒レベル３（高齢者等避難）：在宅避難の場合：テレビ、ラジオ、インターネットなどで情報収集、避難支援等実施者が安否確認できるよう、連絡が取れるようにしておく 警戒レベル４（避難指示）：自宅外（じたくがい）避難の場合：まだ避難が完了していない場合には、直ちに避難する 警戒レベル４（避難指示）：在宅避難の場合：テレビ、ラジオ、インターネットなどで情報収集、避難支援等実施者が安否確認できるよう、連絡が取れるようにしておく 警戒レベル５（緊急安全確保）：自宅外（じたくがい）避難の場合：既に災害が発生している状況。命を守るための最善の行動をとる 警戒レベル５（緊急安全確保）：在宅避難の場合：テレビ、ラジオ、インターネットなどで情報収集、避難支援等実施者が安否確認できるよう、連絡が取れるようにしておく （問い合わせ先）　流山市役所　健康福祉部　福祉政策課 電話：０４−７１９６−６６０５（直通）　ＦＡＸ：０４−７１５９−５０５５ Mail：hokenfukushi@city.nagareyama.chiba.jp ２５頁 個別避難計画〈生活支援シート@〉 タイトル：個別避難計画〈生活支援シート@〉 記入日　　　年　　月　　日 大項目：本人の同意 ・個別避難計画の作成について（選択式）：同意します、同意しません ・内容を平常時に地域で共有することについて（選択式）：同意します、同意しません ※この計画を地域の防災支援活動（安否確認・避難訓練等）に活用するため、避難支援等関係者（個人情報の取扱いについて定めた協定を結んだ自治会・マンション管理組合、民生委員・児童委員、高齢者なんでも相談室（地域包括支援センター）、障害者相談支援事業委託事業所、市社会福祉協議会・地区社会福祉協議会、警察、消防）へ平常時から共有します。地域支え合い活動対象者名簿に未登録の場合には、この計画情報を使って名簿に登録します。 大項目１：本人の情報 ・氏名、フリガナ ・生年月日　西暦　年　月　日 ・住所：流山市以下を記入 ・世帯構成：選択式：一人暮らし、同居者あり（同居者ありの場合は人数を記入） ・同居者に避難支援が必要な人がいますか：いない、いる（本人からみた続柄） 大項目２：避難支援に必要な情報（該当する項目を複数選択してください） ・制度利用状況（手帳や認定等）：１要介護３〜５（介護度 ３・４・５）、２身体障害者手帳１級・２級（障害名　　　 ）３療育手帳マルＡ・Ａの１・Ａの２　４精神障害者保健福祉手帳１級　　５その他（　） ・屋内移動（選択式）：１自力歩行可、２杖歩行、３歩行（ほこう）に介助が必要、４車いす、５その他 ・屋内移動（自由記載）：留意事項 ・情報伝達（選択式）：１通常会話可（つうじょうかいわか）、２見えづらい・見えない、３聞こえづらい・聞こえない、４言葉で伝えづらい・伝えられない、５その他（　） ・情報伝達：伝達方法(選択式）：１　通常会話可　２　手話　３　筆談　４その他 ・医療的ケア(いりょうてきけあ)（選択式）：１なし、２.人工呼吸器（じんこうこきゅうき）、３人工透析（じんこうとうせき）、４吸引、５人工肛門（じんこうこうもん）、６酸素療法、７気管切開、８その他（　） ・特記事項（自由記載）：※主な病名や障害名と配慮事項（食物アレルギーや食事に関することを含む） ・避難生活で病気・障害により必要なもの　例・※医療機器、衛生用品、薬、お薬手帳、眼鏡、補聴器、バッテリーなど　（選択式）：１なし　２あり　ありの場合は自由記載　 ２６頁 個別避難計画〈生活支援シートA〉 タイトル：個別避難計画〈生活支援シートA〉 記入日　　　年　　月　　日 大項目３：避難生活で助けて欲しいことをできるだけ具体的に記入 例・※居住環境、歩行・移乗（いじょう）、コミュニケーション、食事、トイレ・入浴、その他について （自由記載） 大項目４：避難生活のために準備するもの ・避難所（ひなんじょ）等に持ち出したり、停電時に自宅等で必要な物品の名前 ・数量 ・確認欄 ※例・薬（薬の名前）、水、食料、紙おむつ：１週間以上、●日分 ※物品を１１個列挙できる。 ２７頁 個別避難計画〈生活支援シートB〉 タイトル：個別避難計画〈生活支援シートB〉 記入日　　　年　　月　　日 大項目５：避難経路 メッセージ・避難場所までの安全な経路を確認し、地図・目印を書いておきましょう。 避難を支援してくれるご近所の人がいれば、目印を書いておきましょう。 土砂災害や冠水のおそれのある道は避けましょう。 大項目６：個別避難計画作成者 ・氏名、フリガナ ・関係又は事業所名（じぎょうしょめい） ・事業所の所在地 ・電話番号、携帯番号 ・メールアドレス ※避難支援等実施者は、災害発生時またはそのおそれが生じた場合、自分や家族の安全を確保した上で、あなたの支援をすることになります。避難支援等実施者が法的な責任や義務を負うものではなく、あくまで避難の可能性を高めるための計画です。 （問い合わせ先）　流山市役所　健康福祉部　福祉政策課 電話：０４−７１９６−６６０５（直通）　ＦＡＸ：０４−７１５９−５０５５ Mail：hokenfukushi@city.nagareyama.chiba.jp ２８頁 計画の改定過程 表：計画の改定過程 会議等、年月日、議題・報告 避難行動要支援者の避難支援に係る庁内会議、令和５年１０月１１日、個別避難計画について、流山市避難行動要支援者避難支援計画（けいかく）の改定について 令和５年度第６回流山市福祉施策審議会、令和５年１２月１８日、流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について（諮問） 令和５年度第７回流山市福祉施策審議会、令和６年１月３０日、流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について 地域支え合い活動及び地域防災推進の講演会、令和６年１月３１日、「ホームサバイバルトライアルの勧め」関東大震災から１００年を振り返って〜災害をイメージし、「その時」に備える〜　講師：株式会社防災士研修センター代表取締役　玉田太郎　氏 令和５年度第８回流山市福祉施策審議会、令和６年３月１４日、流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について（答申） パブリックコメント手続、令和６年５月２９日〜６月２８日、流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について 表の終わり ２９頁 諮問書（しもんしょ） 令和５年１２月１８日　令和５年度第６回福祉施策審議会　流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について　諮問書（しもんしょ） 流社第８７２号 令和５年１２月１８日 流山市福祉施策審議会　会長　鎌田　洋子　様 流山市長　井崎　義治　　　　 流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について（諮問） 令和６年４月１日付で、流山市地域防災計画が改定される予定です。また、令和３年５月の災害対策基本法改正を受け、これらの法改正及び上位計画の改定内容を反映させるため、流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について、流山市の附属機関であります貴審議会の意見を求めたく諮問します。 ３０頁、３１頁 答申書（とうしんしょ） 令和６年３月１４日　令和５年度第８回福祉施策審議会　流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について　答申書（とうしんしょ） 流福審第１８号 令和６年３月１４日 流山市長　井崎　義治　様 流山市福祉施策審議会　会長　鎌田　洋子　　　 流山市避難行動要支援者避難支援計画の改定について（答申） 令和５年１２月１８日付け流社第８７２号で諮問のあったこのことについて、下記のとおり答申します。 キ １、近年相次ぐ災害の中で、災害発生時に速やかに避難行動要支援者に避難支援を行うことが課題になっています。 個別避難計画の作成を通して、避難行動要支援者の避難支援体制を整えるだけでなく、その先の支援を見据えた実効性のあるものに繋がるよう、下記（かき）の通り努めてください。 （１）個別避難計画作成対象者の中には、情報伝達が困難なカタもいることから、理解が進むよう当事者団体に説明するなどの対応をしてください。 （２）個別避難計画の作成対象者については、基準に該当しないカタの中にも支援が必要なカタがいることから、幅広く周知してください。 （３）個別避難計画を作成できないカタや避難支援者が見つからないカタこそ支援を必要とする可能性が高いことから、そのようなカタに対しては、福祉専門職や自治会・民生委員と協力し、作成に向けて支援してください。 （４）避難ジョでの生活を見据えて、個別避難計画の取り組みと併せて、地域支え合い活動対象者へ名簿登録も勧めてください。 （５）個別避難計画の作成がより取り組みやすいものになるよう、様式の見直しを継続的にオコナってください。 ２、個別避難計画の作成を通して、避難に際した要支援者自身の事前準備（自助）、「地域支え合い活動」などの日ごろからのつながりを基礎とした災害時の支援（共助キョウジョ）、要支援者に配慮した設備や備蓄の充実（公助コウジョ）に向けた取り組みをさらに推進させてください。 ３、個別避難計画の地域との共有に当たっては、個人情報の漏えい防止に十分配慮してください。 ３２頁 流山市福祉施策審議会　委員名簿 表：流山市福施策審議会　委員名簿 任期：令和５年１１月２４日〜令和７年１１月２３日 令和６年３月１４日　答申の日の委員 委嘱区分、役職名、氏名 福祉サービスの提供を受ける者を代表するもの、流山市老人クラブ連合会会長、石幡　（いしはた　つねよし） 福祉サービスの提供を受ける者を代表するもの、流山市障害者団体連絡協議会　流山市デフ協会会長、小野寺　夏樹 ボランティア団体を代表する者、特定非営利活動法人さわやか福祉の会　流山ユー・アイネット副代表、鎌田　洋子 社会福祉法人の役員又は職員、社会福祉法人流山市社会福祉協議会会長、（いしわたり　いさみ） 社会福祉法人の役員又は職員、社会福祉法人あかぎ万葉理事長、中　（のぼる） 民生委員（児童委員）、流山市民生委員児童委員協議会会長、平井　加代子 医師会を代表する者、流山市医師会副会長、肥田　裕久 歯科医師会を代表する者、流山市歯科医師会会長、（なかくき）　典子 学識経験を有する者、江戸川学園おおたかの森専門学校副校長、小林　恵一 関係行政機関の職員、千葉県柏児童相談所所長、小熊　（ただし） 関係行政機関の職員、千葉県松戸健康福祉センター副センター長（地域保健・福祉）（兼）松戸保健所次長、鈴木　麗子 市民等、流山市民等、南　静代 市民等、流山市民等、山本　奈奈子 市民等、流山市民等、（とうがさき　ゆたか） 市民等、流山市民等、萩原　晶子 市民等、流山市民等、福山　（ひろ）子 市民等、流山市民等、久冨　友紀 市民等、流山市民等、中野　正紀 表の終わり 資料編　以上