新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の申請を受け付け

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ページ番号1031719  更新日 令和3年7月31日 印刷

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

海外渡航を予定されている方を対象に、新型コロナウイルス感染症の予防接種を受けたことを証明する書類を発行します。

接種証明書を活用することで、入国時の防疫措置の緩和等がなされる国・地域およびその緩和措置については、外務省のWebページにおいて随時情報提供されていますので、ご確認ください。

なお、7月27日以降、台湾、香港、マカオまたは北朝鮮の旅券をお持ちの方に発行する接種証明書について申請受付を見合わせておりましたが、7月30日より、台湾、香港、マカオの旅券をお持ちの方にについては発行を再開いたしました。北朝鮮の旅券をお持ちの方の接種証明書については、現在も見合わせております。今後の対応が決まり次第、お知らせいたします。

申請受付開始日

令和3年7月26日(月曜日)から

対象となる方

海外渡航を予定している方で、接種時流山市に住民登録をされていた方および流山市発行の接種券で接種を受けた方

したがって、次のような方は発行対象外です。

  • 接種を受けていない方
  • 海外渡航を予定していない方
  • 予防接種法の対象外となる方(在外日本人一時帰国者等)

申請方法

1.窓口における申請

以下の必要書類をお持ちのうえ、流山市役所市民課または各出張所で申請してください。

【必要書類】
(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書
市民課または各出張所窓口に用意してあります。ホームページよりダウンロードしていただくことも可能です。(このページ下部にリンクあり)

(2)旅券(パスポート)
海外渡航を予定されている方が対象となるため、有効期限内の旅券が必要です。交付する接種証明書には旅券番号が記載されます。
旅券は写しの提示でも可能です。その場合は身分事項欄の写しをお持ちください(別ページに旧氏が記載されている場合はそのページの写しも必要です)

(3)接種済証または接種記録書
接種の事実を確認するために必要です。これらの書類がない場合には、接種事実の確認に時間を要するため、原則、接種証明書は後日交付となります。後日受領に来ていただくか、切手を貼付した返信用封筒をご用意ください。また、接種事実の確認が取れない等により発行することができない可能性があります。

(4)接種券(「予診のみ」の部分等)
接種券番号を確認するために必要です。お持ちでない場合は、マイナンバーの確認できる書類、または接種時点の住所が記載された本人確認書類(運転免許証等)をお持ちください。

(5)委任状および代理人の本人確認書類
本人以外からの申請の場合には、委任状および代理人の本人確認書類が必要です。
(法定代理人からの請求の場合には、委任状の代わりに、法定代理人の資格を証明できる登記事項証明書や戸籍謄本等をお持ちください)

(6)旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名の確認ができる書類(旧姓併記のされたマイナンバーカード・運転免許証、戸籍、住民票の写し等)

2.郵送による申請

以下の必要書類を流山市役所市民課宛に送付してください。

【必要書類】
(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書
ホームページよりダウンロードし、必要事項を記入してください。(このページ下部にリンクあり)

(2)旅券(パスポート)の写し
海外渡航を予定されている方が対象となるため、有効期限内の旅券の身分事項欄の写しを添付してください。(別ページに旧氏が記載されている場合はそのページの写しも必要です)交付する接種証明書には旅券番号が記載されます。

(3)接種済証または接種記録書の写し
接種の事実を確認するために必要です。これらの書類がない場合には、接種事実の確認に時間を要するため、返送までに日数がかかります。また、接種事実の確認が取れない等により発行することができない可能性があります。

(4)接種券(「予診のみ」の部分等)の写し
接種券番号を確認するために必要です。お持ちでない場合は、マイナンバーの確認できる書類、または接種時点の住所が記載された本人確認書類(運転免許証等)の写しを添付してください。

(5)本人確認書類の写し
現住所の記載されたものを添付してください。

(6)返信用封筒
返送先住所を記載し、切手を貼付してください。返送先は原則住民登録地となりますが、それ以外の場所(勤務先等)に送付を希望する場合は、送付場所を確認できる資料が必要です。

(7)委任状および代理人の本人確認書類
本人以外からの申請の場合には、委任状原本および代理人の本人確認書類の写しが必要です。
(法定代理人からの請求の場合には、委任状の代わりに、法定代理人の資格を証明できる登記事項証明書や戸籍謄本等の写しを添付してください)

(8)旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名の確認ができる書類(旧姓併記のされたマイナンバーカード・運転免許証、戸籍、住民票の写し等)

【送付先】
〒270-0192
千葉県流山市平和台1丁目1番地の1
流山市役所市民課

注意事項

  • 接種証明書には旅券番号が記載されます。出国までに旅券の更新等により旅券番号が変更される場合、新しい旅券を受領した後に申請してください。
  • 接種証明書に記載する氏名の表記は旅券の表記と同一となるため、旅券と異なる表記を希望する場合は旅券の記載事項の変更手続後に申請してください。
  • 予防接種後、婚姻等により氏名が変更された場合、それが確認できる戸籍謄本等が必要です。
  • 請求者の状況により、即日交付できない場合がありますのでご了承ください。

接種証明書全般に関するお問い合わせ

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター 0120-761-770(フリーダイヤル)

【対応言語・受付時間】
日本語・英語・中国語・韓国語・ポルトガル語・スペイン語:午前9時から午後9時
タイ語:午前9時から午後6時
ベトナム語:午前10時から午後7時

新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書

以下よりダウンロードできます。
郵送による申請の場合、「窓口受領者確認署名欄」は使用しません。
証明書を受領後、記載内容に間違いがないか必ずご確認ください。

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このページに関するお問い合わせ

市民生活部 市民課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第1庁舎1階
電話:04-7150-6075 ファクス:04-7150-3309
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。