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償還払いの申請(子ども医療費助成金交付申請書)

更新日 平成27年9月16日

対象となる医療費

いかちゃん

●県外の医療機関で受診したとき
●県内の医療機関で受給券を提示しないで保険診療の一部負担金を支払ったとき
●他の法令等による医療費助成(小児慢性特定疾病医療など)の自己負担額
●健康保険の給付対象となる補装具、弱視眼鏡等にかかった費用

※下記は子ども医療費助成の対象外です。
●健康保険適用外の医療費(予防接種、健康診断等)
●学校管理下・第三者行為によるケガや病気等(ご加入の各種保険・加害者による補償が優先します) 

申請に必要なもの

1.医療費の領収書もしくはレシートの原本(医療機関等の発行のもの)
お子さまの氏名、医療機関名、保険診療点数、受診年月日、領収印が表示されていることを確認してください。
2.印鑑(シャチハタ不可) 
3.お子様の健康保険証
4.子ども医療費助成受給券
5.振込先のわかるもの
 ※郵送による提出の場合、2~5については漏れなく押印・記入いただくことで、添付不要です。

以下は、該当の場合
6.(他の公費負担制度を利用している場合)各制度の受給者証のコピー(自己負担上限額管理票がある場合はそのコピーも)
7.(治療用メガネ・装具代の場合)健康保険組合等が発行する療養費の決定通知書のコピー
8.(治療用メガネ・装具代の場合)医師の意見書・処方箋のコピー
9.(一部負担金が21,000円以上の場合)高額療養費等支給証明書(記入例裏面に掲載)に証明を受けたもの

※9について

 同月・同医療機関で保険負担分21,000円以上支払うと、「高額療養費」や「付加給付金」が支給される可能性があります。子ども医療費助成では、高額療養費等の支給決定額を差し引いた額から助成決定するため、高額療養費等支給証明書を必ず添付してください。

※9
は、健康保険組合等が発行する高額療養費等の決定通知書でも対応できます。(ただし、必要な内容が十分に記載されていない場合、証明書の再取得をお願いすることがございますのでご注意ください。)

 
 
*申請には下記の様式を使います。(市役所・各出張所窓口にも備えてあります) 

申請書の同意書について

 ・「一部負担金が21,000円以上の場合」は同意書に、記名押印をお願いします。

「入院及び通院の医療費についての確認事項」でご案内した通り、一部負担金が21,000円以上の場合は保険者が証明した高額療養費等支給証明書を必ず添付していただきます。しかし、市が決定通知の内容について保険者に問い合わせをする際、被保険者の方の同意が必要となる場合がありますので記名押印をお願いします。
 

償還払いの申請窓口

1. 流山市役所子ども家庭課
(郵送でも申請を受け付けしますが申請書類等に不備がある場合は、全ての書類を返却させていただきます。)
 
2. 申請の取り次ぎ窓口
      ・ 市役所市民課出張所(東部・江戸川台駅前・南流山・おおたかの森) 
      ・ 流山市保健センター 

市役所子ども家庭課以外の窓口へ提出した方には、後日提出した申請書の内容について問い合わせをする場合がありますので、ご承知ください。 
 
 

申請期限

申請受付の期限は、医療費を支払った日の翌日から起算して2年以内です。
 

助成金の振込み

・口座名義人は、必ず申請者名の口座にしてください。
・振込みの1週間ほど前に、助成金の支給額等について決定通知を送付します。

 

領収書原本の返却について

・医療費控除の申告等の目的で領収書の原本返却を希望する場合は、「領収書の原本」と「領収書のコピー」を提出してください。コピーにより助成決定を行い、原本は認証印を押印の上後日返却します。
※調剤代は全額助成のため、領収書の原本は返却しません。

 

関連リンク

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このページに関するお問い合わせ

子ども家庭部 子ども家庭課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6082 ファクス:04-7158-6696
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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