流山市情報共有システム申請様式(医療・介護専門職向け)

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ページ番号1016286  更新日 令和5年8月9日

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流山市情報共有システムについて(医療・介護専門職向け)

医療・介護専門職の方を対象とし、多職種連携の効率的・効果的な運用のため、ICTを活用した情報共有システムを導入しています。
流山市情報共有システムの活用にあたっては、以下の申請様式、ご本人・ご家族様向け説明同意書等をダウンロードをしてお手続きをお願いします。

流山市情報共有システム

利用手引書・チラシ

様式のご案内

提出様式の種類は下記の通りです。
様式のダウンロードは本ページ下部からお願いします。

 
様式番号

様式種類

手続き内容

押印または

署名

様式1-1

利用申請書

新規、追加のシステム利用者登録 要(※)
様式1-2

利用端末登録申請書

新規、追加のシステム利用端末登録

-
様式2

登録事項変更・修正

申請書

登録事項に変更があった場合 -
様式3 委任状 手続きを代表者以外に委任する場合
様式4

利用対象者・関係機関

登録申請書

情報共有システム上で情報共有したい

利用対象者がいる場合

-
様式5 登録事項現況届

流山市から年に1回、システム利用者の

利用状況を確認します。

-

個人情報

同意書

利用対象者、ご家族

向け説明同意書

情報共有したい利用対象者への

説明、同意取得の様式

※様式3により法人等の代表者が代理人を指名し、情報共有システムの利用等に関する手続きを委任した場合は、受任者の押印もしくは署名をお願いします 。

申請様式

1.利用登録申請

情報共有システムの利用を希望する際は、以下の様式を作成し、必要な手続きをお願いします。

2.登録事項の変更

システム利用者について、登録事項に変更があった場合に提出してください。

3.システム利用者の定期的な登録状況の確認

情報共有システム登録事業所は毎年1回、現況把握をさせていただきます。
該当時期になりましたら流山市(介護支援課)より様式5の提出を依頼しますので 御協力お願いいたします。

提出方法

押印が必要となる様式は、郵送または介護支援課窓口まで持参してください。

押印が不要となる様式は、郵送・持参での提出に加え、電子メールでの提出が可能です。

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

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(複数回答可)


このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 介護支援課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6531 ファクス:04-7159-5055
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。