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介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

更新日 平成25年3月13日

心身の状態の変化により、現在受けている介護度を見直すために必要な申請です。
(注)現在、要支援の方で要介護への変更認定申請をされたい方は、要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定の様式にて申請して下さい。

申請時に必要な書類

第1号被保険者(65歳以上)

  • 申請書
  • 介護保険被保険者証
(注)問診票は市役所に提出するものではありません。記入して主治医にご提出ください。

第2号被保険者(40歳~64歳)

第2号被保険者の方が認定申請する場合は、心身の障害が介護保険法施行令第2条で定める特定疾病に起因する者であることが条件となりますので、該当となるか主治医に確認してください。

  • 申請書 
  • 現在加入している健康保険被保険者証の写し
  • 介護保険被保険者証(既に交付を受けている方のみ)

(注)問診票は市役所に提出するものではありません。記入して主治医にご提出ください。

備考

申請者の提出後は、本人の心身の状態や日常生活の状況について、市職員又は市が委託した事業所の介護支援専門員により訪問調査を実施します。調査日等については、申請書裏面に連絡先として指定された方と相談のうえ決定します。

参考リンク

様式ファイル
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル 64.5KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル 245.5KB)
区分変更申請書記載例 (PDFファイル 370.8KB)

問診票について

 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書の提出後、申請書に記入した主治医の診察を受ける際に、問診票を提出するようにお願いします(在宅の方のみ。現在、入院又は入所中の方は提出の必要はありません)。主治医が、診察の結果及び問診票の内容を参考のうえ、要介護認定等の審査資料となる主治医意見書を作成し市に提出します。
 申請内容により、提出を要する場合と不要な場合があります。問診票に記載されている説明をよくご覧ください。

様式ファイル
問診票(区分変更申請用) (PDFファイル 388.8KB)

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 介護支援課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6531 ファクス:04-7159-5055
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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