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介護保険 要介護認定・要支援認定 区分変更申請書

更新日 平成28年4月1日

要介護状態区分の変更を受けるための申請書です。有効期間中に心身の状態が著しく変化した場合に申請してください。

「要支援」から「要介護」への変更認定申請の場合、「要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書」にて申請してください。

区分変更申請書

介護保険被保険者証を添えて、流山市役所介護支援課へ申請してください。

様式ファイル
区分変更申請書【市役所等へ提出】 (PDFファイル 340.3KB)
要介護(要支援)認定申請書の記入例 (PDFファイル 469.6KB)
要介護(要支援)認定申請にかかるマイナンバーの取り扱い (PDFファイル 299.1KB)

問診票

本人または本人の自宅での様子を把握している方が「問診票」を記入して、主治医へ提出してください。

様式ファイル
問診票【主治医へ提出】 (PDFファイル 439.8KB)

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 介護支援課
〒270-0192 流山市平和台1丁目1番地の1 第2庁舎1階
電話:04-7150-6531 ファクス:04-7159-5055
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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